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治疗磨玻璃型肺结节病例分享

2023.06.01 1058阅读 评论数 23 73

    肺结节​是指边界清楚的、影像学不透明的、直径≤3 cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。近几年，随着影像学技术的进步和发展、临床上多层螺旋CT检查的普及，肺结节的检出率明显增高。肺结节分为实性结节、半实性结节和纯磨玻璃结节。目前，对于肺结节的干预措施主要包括定期影像随访、微创活检定性或手术治疗等。

    患者邵某某，男性，74岁。2022年5月23日因"前列腺增生伴尿潴留"在北方学院第一附属医院进行手术治疗期间，发现肺部多发结节，其中右肺上叶尖段看见一实性结节，大小约14.4×11.5mm，左肺上叶尖后段看见一实性结节，大小约14.7×12mm；右肺上叶后段见一混合性磨玻璃结节，大小约18.8x11.7mm；两肺多发条索状高密度影，透过度增强。当时，一附院医生建议手术切除，并做病理定性后再决定下一步治疗方案。患者恐惧手术，决定暂时中医保守治疗，故于2022年6月24日慕名而来就诊，症状见气短，偶有咳痰量少，胃脘痞满，无烧心及反酸，饮食及睡眠好，大便偏干，舌质略红苔白，脉弦滑。中医辨证属肝郁痰结证，给予舒肝除痰，化瘀散结之法。

    处方如下：柴胡10g,白芍12g,郁金12g,土鳖虫10g,川贝母6g,北沙参12g,芦根20g,蜜紫菀10g,白前10g,莱菔子10g,桃仁10g,远志10g,白术15g,百合15g,鸡内金15g,甘草6g。

    此后以此方为基础加减治疗，共计服用34付中药后，2022年8月1日患者去北方学院第一附属医院复查，检查肺部CT显示右肺上叶后段混合磨玻璃结节缩小为10.4mm×6.3mm，另外两个较大的2个肺结节均有不同程度的缩小，患者甚喜，咨询专家，告知可以不手术，定期监测即可。

   【病案分析】

    肺结节病位在肺系。肺为五脏六腑之华盖，肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道助水液运行。若肺之气机升降不利，肺之宣发肃降不畅，导致水湿内停，气滞湿阻日久，形成痰浊内停，如《诸病源候论·痰饮诸病候·痰饮候》指出：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府结而成痰”。

   本人认为肺结节形成的原因虽然诸多，但总的病因病机不外乎痰瘀胶结而成。元代朱震亨《丹溪心法》有“凡人身上下有块者，多是痰”之说。历代医家共识痰是津液的病变，瘀是血的病理产物，二者之间关系密切，痰瘀可以并病。痰形成后随气而运行，由于痰的粘滞性质，必然会影响气血的运行，从而导致血滞不畅；而体内瘀血内存必然会影响到津液的输布，久而成痰，痰瘀相互胶结, 二者互为因果。巢元方在《诸病源侯论》中倡“因瘀致痰” 说。唐容川称“血结亦病水”、“水结亦病血”， 并强调痰瘀同病需痰瘀同治，方能取效。 

    近代名医蒲辅周认为治痰大法总不离乎热痰宜清，燥痰宜润，风痰宜疏，寒痰宜温。肺结节病的治疗以化痰散结、活血化瘀为总则，再结合中医的辨证治疗。同时在临床处方遣药时，可选用山慈菇、猫爪草、重楼、牡蛎、浙贝母、半夏、僵蚕、白芥子、海蛤壳、海藻、昆布等化痰散结；可选用三棱、莪术、土鳖虫、桃仁、水红花子、地龙、川芎等活血化瘀；针对痰热者，酌加夏枯草、胆南星、瓜蒌、桑白皮、芦根、玄参以清热化痰；寒痰者，酌加款冬花、半夏、苏子、干姜、桂枝、细辛以温化寒痰；郁痰者，酌加香附、青皮、川芎、薤白、郁金、白蒺藜以解郁化痰。病久而虚实夹杂，兼气虚者可酌加人参、太子参、黄芪等益气补肺；山药、白术、茯苓健脾化湿；兼肺阴亏虚者，可酌加北沙参、麦门冬、玉竹、天花粉等以养阴润肺。

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