中医治疗头痛疴疾，往往先治标，再治本（急则治标，缓则治本），或者标本兼治。但今时之人，常求速愈，而又不听医者之言加以调理善后，故而常有复发，反言医之无用，难以“断根”。殊不知，断根之法不在于“治标”“止痛”，常在于“固本”“防护”。非独头痛，其他疾病亦是如此，如胃疾、风湿、湿疹、结石、腰痛等等，根本无“断根”之谓，皆可因饮食劳累、调护不当、年老体衰等因素影响而发，故预防之法，重在个人日常调护保养，“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。

（一）何某某，女，46岁

2019-1-22 初诊

主症：素有右侧偏头痛（约有20年），抽动性，受寒及月经前后易发，近来发作更频繁，伴有头晕，欲呕。lmp1.19。有时口苦。大便偏干，饮食辛辣则有痔疮下血。舌淡红，苔黄白而腻，舌下静脉曲张。脉弦细。颅脑CT：未见明显异常。

处方：散偏汤合小柴胡汤、止痉散加减，姜枣自备，7剂，水煎服，每日一剂，分2次服。嘱注意防寒保暖、调畅情志，忌辛辣刺激生冷油腻饮食。

2019-1-29

头痛减轻。大便好转，仅有一次便血。近日颈项不适。易疲劳，纳欠佳。舌淡红苔黄腻，脉弦细。守上方加党参15g葛根30g侧柏叶15g大枣10g，10剂，代煎。

2019-2-21

受寒不易头痛，lmp2.17，月经前后亦无头痛，但月经色黑量减。大便偏干，过年期间痔疮发作，现无。口渴，无口苦。

1.中药守上方，去党参侧柏叶，加丹参10g火麻仁15g，7剂巩固，代煎。

2.中成药八珍益母胶囊调理善后，每次3粒，每日3次。

按：因患者服散偏汤后出现月经色黑量减，故想到用八珍益母胶囊调经善后。今日再看散偏汤原文，发现陈士铎还有这样一段话：“惟是一二剂之后，不可多用者，头痛既久，不独肝胆血虚，而五脏六腑之阴阳尽虚也。若单治胆肝以舒郁，未免销铄真阴，风虽出于骨髄之外，未必不因劳复感而风又入于骨髄之中。故以前方奏功之后，必须改用补气补血之剂，如八珍汤者治之，以为善后之策也。”想来，散偏汤引全身之气血上行以驱散头风，势必导致下焦偏虚，故而经血不足。况“邪之所凑，其气必虚”，且“两军对峙，无有不伤”，方悟我已犯学艺不精、虚虚实实之过，所幸的是我在方中有随症加用党参、大枣、葛根、火麻仁等益气养血、生津润燥之品。同时，可见医家之论皆为临床经验及教训所得，切不可轻视。故当谨记此案以作自警。

散偏汤 作者/陈士铎

人有患半边头风者，或痛在右，或痛在左，大约痛于左者为多，百药治之罔效，人不知其故。此病得之郁气不宣，又加风邪袭之于少阳之经，遂致半边头痛也。其病有时重有时轻， 大约遇顺境则痛轻，遇逆境则痛重，遇拂抑之事而更加之风寒之天，则大痛而不能出户。痛至岁久，则眼必缩小，十年之后，必至坏目，而不可救药矣。治法急宜解其肝胆之郁气。虽风入于少阳之胆，似乎解郁宜解其胆，然而胆与肝为表里，治胆者必须治肝。况郁气先伤肝而后伤胆，肝舒而胆亦舒也。[批]半边头风， 痛多在左边，非肝胆之病而何。方用散偏汤：白芍五钱，川芎一两，郁李仁一钱，柴胡一钱，白芥子三钱，香附二钱，甘草一钱，白芷五分。水煎服。毋论左右头疼，一剂即止痛，不必多服。夫川芎止头痛者也，然而川芎不单止头痛，同白芍用之，尤能平肝之气，以生肝之血。肝之血生，而胆汁亦生，无干燥之苦，而后郁李仁、白芷用之，自能上助川芎，以散头风矣。况又益之柴胡、香附以开郁。白芥子以消痰，甘草以调和其滞气，则肝胆尽舒而风于何藏？故头痛顿除也。惟是一二剂之后，不可多用者，头痛既久，不独肝胆血虚，而五脏六腑之阴阳尽虚也。若单治胆肝以舒郁，未免销铄真阴，风虽出于骨髄之外，未必不因劳复感而风又入于骨髄之中。故以前方奏功之后，必须改用补气补血之剂，如八珍汤者治之，以为善后之策也。此症亦可用半解汤。白芍一两，柴胡二钱，当归三钱，川芎五钱，甘草一钱，蔓荆子一钱，半夏一钱。水煎服。

摘录《辨证录》

（二）李某，女，48岁

2020-8-20 初诊

主诉：阵发性头痛头晕10余年

现病史：阵发性头痛头晕，每个月发作2-3次，每次持续时间不等，有时持续数日，头痛以头顶为主，严重时前额及两侧亦痛，有时抽动样、针刺样疼痛。怕风怕冷，四肢厥逆。颈项僵痛，右手麻木。纳可，口干口苦。夜寐差，入睡难。小便黄，大便偏稀。舌淡暗苔黄腻，中有小裂纹。脉沉细涩。头颅CT：未见明显异常。

既往史：慢性胃炎。贫血。2018年因子宫内膜异位症行子宫切除术。

诊断：头痛 项痹

辩证：血虚血瘀，寒热错杂

处方：柴胡桂枝加葛根汤合当归四逆汤、止痉散加减。嘱注意防寒保暖、调畅情志，忌辛辣刺激生冷油腻饮食。

2020-8-27

服药期间无明显头痛，有头晕，程度较前减轻，位置以头顶为主。怕风怕冷减轻，颈项僵痛明显减轻，右手麻木减轻。稍口干，无明显口苦。睡眠好转。舌淡暗苔黄腻，无裂纹。脉沉细涩。

效不更方，续服7剂。

2020-9-4

服药期间因吹空调引起右侧头痛，两肩关节疼痛，左侧明显。无头顶及前额痛，无颈项僵痛及麻木。双目干涩，怕风。稍口干。寐一般，二便平。舌淡偏暗苔薄黄腻。

守上方去天花粉、白芷、藁本、鸡血藤，加枸杞子、菊花、当归、钩藤，7剂。加服维血康颗粒，每次1袋，每天3次。

2020-9-11

诸症悉除，巩固调理。守上方7剂，维血康颗粒10盒（约一个月量）。嘱平时可多吃红枣、枸杞、桑葚、山药、红糖、猪肝、黑木耳等补气养血之品，注意避风防寒、调畅情志等。

随访半年，未见复发。

按：本例头痛日久，寒热虚实较为错杂，治宜扶正祛邪、标本兼顾，既益气养血以治本，又祛风散寒、化湿清热、行气活血、通络止痛以治标，并根据疼痛部位搭配合理的引经药，如桂枝——太阳枕项，柴胡、黄芩、蔓荆子——少阳两侧，葛根、白芷——阳明颈额，藁本——厥阴巅顶。重用川芎30g，是为引气血上行头部，以改善脑部供血，急则治标。随后加强补血养肝，健脾补肾，缓则治本。正如《素问·五脏生成》所言：“是以头痛巅疾，下虚上实”。

相关知识复习：中医头痛病

头痛病是指由于外感与内伤，致使脉络拘急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。相当数量的病人尤其久治不愈者，往往求治于中医。

《内经》称本病为“脑风”、“首风”，《素问·风论》认为其病因乃外在风邪寒气犯于头脑而致。《素问·五脏生成》还提出“是以头痛巅疾，下虚上实”的病机。汉·《伤寒论》在太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病篇章中较详细地论述了外感头痛病的辨证论治。《东垣十书》指出外感与内伤均可引起头痛，据病因和症状不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等，还补充了太阴头痛和少阴头痛，从而为头痛分经用药创造了条件。明·《古今医统大全·头痛大法分内外之因》对头痛病进行总结说：“头痛自内而致者，气血痰饮、五脏气郁之病，东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也；自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也。”

外邪所致头痛，其病机如《医碥·头痛》所说：“六淫外邪，惟风寒湿三者最能郁遏阳气，火暑燥三者皆属热，受其热则汗泄，非有风寒湿袭之，不为害也。然热甚亦气壅脉满，而为痛矣。”

头为神明之府，“诸阳之会”，“脑为髓海”，五脏精华之血，六腑清阳之气皆能上注于头，即头与五脏六腑之阴精、阳气密切相关，凡能影响脏腑之精血、阳气的因素皆可成为头痛的病因，归纳起来不外外感与内伤两类。病位虽在头，但与肝脾肾密切相关。风、火、痰、瘀、虚为致病之主要因素。邪阻脉络，清窍不利；精血不足，脑失所养，为头痛之基本病机。

有条件时做经颅多普勒、颅脑CT和MRI检查，有助于排除器质性疾病，明确诊断。

辨证要点

1．辨外感内伤 可根据起病方式、病程长短、疼痛性质等特点进行辨证。外感头痛，一般发病较急，病势较剧，多表现掣痛、跳痛、胀痛、重痛、痛无休止，每因外邪所致。内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止。

2．辨疼痛性质 辨疼痛性质有助于分析病因。掣痛、跳痛多为阳亢、火热所致；重痛多为痰湿；冷感而刺痛，为寒厥；刺痛固定，常为瘀血；痛而胀者，多为阳亢；隐痛绵绵或空痛者，多精血亏虚；痛而昏晕者，多气血不足。

3．辨疼痛部位 辨疼痛部位有助于分析病因及脏腑经络。一般气血、肝肾阴虚者，多以全头作痛；阳亢者痛在枕部，多连颈肌；寒厥者痛在巅顶；肝火者痛在两颞。就经络而言，前部为阳明经，后部为太阳经，两侧为少阳经，巅顶为厥阴经。

4，辩诱发因素因劳倦而发，多为内伤，气血阴精不足；因气候变化而发，常为寒湿所致；因情志波动而加重，与肝火有关；因饮酒或暴食而加重，多为阳亢；外伤之后而痛，应属瘀血。

治疗原则

头痛的治疗“须分内外虚实”（《医碥·头痛》），外感所致属实，治疗当以祛邪活络为主，视其邪气性质之不同，分别采用祛风、散寒、化湿、清热等法，外感以风为主，故强调风药的使用。内伤所致多虚，治疗以补虚为要，视其所虚，分别采用益气升清、滋阴养血、益肾填精，若因风阳上亢则治以熄风潜阳，因痰瘀阻络又当化痰活血为法。虚实夹杂，扶正祛邪并举。

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