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心悸（心律失常——室性早搏）诊疗方案

2021.11.22 78阅读 评论数 0 0

心悸（心律失常——室性早搏）诊疗方案

一、诊断

（一）、疾病诊断

1、中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T19-2008)与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002。）

自觉心中跳动、惊慌不安、不能自主。

可见结脉、代脉、促脉等脉象

常有情志刺激、惊恐、紧张。老倦、烟酒等诱发因素。

2、西医诊断：参照《室性心律失常的治疗指南》（ACC/AHA/ESC制定，2006）。

临床症状

 症状：最常见的症状时心悸不适，部分患者还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥：较轻的室性期前收缩常无临床症状。

 体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。

心电图特征

1、提前出现的宽大的QRS 波群，时限>0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与  QRS     主波方向相反

2、室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上称室性早搏二联律：每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上室性早搏者称为室性早搏三联律：联系发生2个室性早搏称为成对室性早搏：连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，并且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。如裹同一导联中室性早搏形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，并偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。

 （3）病情分类

 1、按发作频率分类

 偶发室性期前收缩：ECG＜5次/min,DCG示﹤30次/H

 频发室性期前收缩：BCG示﹥5次    /min，DCG示﹥30次/H

 按形态分类

 单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同

 多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同

 多形（l联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。

病情分级

Myerbuig室性早搏危险程度分级

室性早搏的频率分级

0无

1少见（≦1次/h）

2偶发(1-9次/h)

3常见（10-29次/h）

4频发（≥30次/h）


 室性早搏的形态分级

  A 单形、单源

  B 多形、多源

  C 连发。成对（2次连发）

成串或连发（3-5次连发）

  D非持续性室速（6-30次连发）

  E 持续性室速（≧30次）

  (二)证侯诊断

 1、气阴两虚证：心悸、气短、体倦乏力、少寐多梦、心烦、自汗盗汗、口干、舌质少苔、脉细数无力。

 2、心脾两虚证：心悸气短、头晕乏力、面色不华、腹胀纳呆、舌淡苔薄白、脉细弱结代。

 3、阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，，舌质谈红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。

 4、痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆，便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。

 5、气滞血瘀：心悸，胸闷，胸痛阵发，疼无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，的嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。

 6、痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。

7、气虚气滞证：心悸，气短、乏力。心烦，口干，善太息，胸胁胀滿。舌质淡，苔薄白或微腻，脉弱或结或代。

8、阴虚气滞证：心悸，心烦，少寐，胸闷，善太息，易怒，手足心热，腰膝酸软，舌质红，苔薄白或薄腻，脉弦细或结或代。

二、治疗方案

（一）辨选择口服中药汤剂，中成药

  1、气阴两虚证

  治法：益气养阴，安神定悸

  推荐方药：生脉散加味。生晒参、麦冬、五味子、黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石菖蒲、龙齿（先煎）、炙甘草。

中成药：稳心颗粒、参松养心胶囊、参龙宁心胶囊、黄杨宁片等。 

2、心脾两虚证

治法：健脾益气，养心安神。

推荐方药：归脾汤加减。党参，黄芪，当归，龙眼肉，白术，茯神，远志，木香，炒酸枣仁，石菖蒲，浮小麦，炙甘草。

中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。

3、阴阳两虚证

治法：滋阴补血，通阳复脉。

推荐方药：炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶（烊化）、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒酸枣仁。

4、痰瘀互阻证

治法：化痰泄浊，活血化瘀。

推荐方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。

5、痰火扰心证

治法：清热化痰，宁心定悸。

推荐方药：黄连温胆汤加味。黄连，半夏，陈皮，茯苓，枳实，竹茹，牡丹皮，郁金，远志，石菖蒲，焦山楂，全瓜蒌，胆南星。

6、气虚气滞证

治法：益气疏肝，安神止悸

方药：黄芪，茯苓，党参，二术，半夏，白附子，全蜕，僵蚕，青皮，枳壳。

7、阴虚气滞证

治法：养阴疏肝，安神止悸

方药：百合，合欢，节菖蒲，紫石英，磁石，白芍，枳壳，青皮。

（二）、辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情，可辨证选择参附注射液，生脉注射液，参麦注射液，红花注射液，刺五加注射液，复方丹参注射液，丹红注射液，丹参多酚酸注射液等。

（三）、针灸治疗

1、体针治疗

主穴：内关，神门，心输，膻中，厥阴俞，每次选用2～3个穴位。

配穴：气虚加脾俞、足三里、气海、阴虚加三阴交、肾俞：心脉痹阻加膈俞、列缺：阳虚加关元、大椎、痰湿内蕴加丰隆、脾俞：阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪。

患者取卧位，平补平泻法，得气为度，留针20～30分钟。

2、耳针疗法

选穴：心，交感，皮质下，肝，内分泌，三焦，肾。

方法：每次选3～4穴。中度刺激，留针30～40分钟。留针期间捻针3～4次，每日1次。

（四）、护理

 1、起居：居室环境安静，生活起居规律，适当休息，避免过劳。

 2、饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激食品，体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。

 3、调整心态：减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。

二、疗效评价

评价标准

中医证侯疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。

显效：临床症状、体征明显改善、证侯积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少<30%：

西医疗效判断标准：参照1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修改的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》制定

显效：室早完全不发作或偶有发作（ECG<5次/分。DCG示<30次/小时）。

有效：室早发作减少60%以上（时间和次数）

无效：达不到显效或有效标准者。

评价方法

中医证侯评价：按照中医证侯积分量表进行积分评价

西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。

生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活治疗量表（SF-36健康简表）评分进行评价。

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