痛经的分析治疗
凡在经期或经行前后出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥，均可称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。痛经病位在胞宫，变化在气血，多因气血运行不畅，不通则痛。中医学认为，痛经主要病机为邪气内伏，胞宫的气血运行不畅，“不通则痛”；或精血亏虚，胞宫失于濡养，“不荣则痛”。余临证观察发现，寒客冲任，胞脉气血运行不畅，导致“不通则痛”之痛经非常常见。《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”故治疗宜温经散寒，养血通脉，祛瘀止痛，方选当归四逆汤。
辨证要点
当归四逆汤出自《伤寒论》，书中曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”余在临床总结当归四逆汤治疗痛经的辨证要点如下：
01腹痛喜温喜按方中桂枝配芍药在外和营卫，在内调脾胃，是治疗中焦虚寒腹痛之小建中汤的主药，且桂枝温通腹部阳气，芍药缓解腹部痉挛疼痛，甚合痛经之治。
02手足冰凉当归四逆汤方证之手足厥冷乃手冷不过腕，足冷不过踝，与外寒引起四肢末梢循环不畅有关，与痛经患者常由遇寒触冷而发之机理相合。当归配桂枝“辛甘化阳”，佐细辛启发肾气，鼓动诸阳之本，使阳气得充，血脉温通，而手足自温。
03脉多弦紧当归四逆汤方证中脉细欲绝，医生临证不可机械照搬。余临证发现，痛经患者其脉未必纤细欲绝，而脉弦紧更为常见，尤其痛甚患者其脉更弦。
04常合并阳虚或血虚平素常有中医同道咨询于我，为何其使用当归四逆汤治疗痛经效果不理想。余告知，痛经患者遇寒触冷而发的根本原因在于素体阳虚或血虚，故临证用当归四逆汤治疗痛经常需合温阳、养血方一起使用，方可获良效。
验案赏析
梁某，女，25岁，未婚，护士，2017年3月6日初诊。
现病史：患者自述痛经多年，每次月经推后7～10天，经期下腹闷痛连及腰痛，经色暗红有瘀块，4日后疼痛逐渐减轻，月经通常8天左右干净，每次出血量少。此次就诊值月经刚结束1周，刻下症：患者平素脚冷，冬天尤甚，虽在南方生活数年（患者原为北方人），然每年冬天也会生冻疮，腹部喜温，睡觉经常搂抱枕睡觉，月经、白带清稀，纳眠正常，小便清，大便偏烂。舌淡，苔白腻，脉沉缓。
辨证：太阳、太阴、少阴合病。
治则：温阳化饮，养血通经。
方药：当归四逆汤加味。
当归20g，细辛10g，肉桂10g，白芍20g，红枣20g，党参20g，干姜10g，苍术20g，茯苓30g，川芎20g，泽泻30g，通草10g，甘草10g。
7剂，水煎当茶饮。
二诊：患者诉白带已正常，大便成形，晚上睡觉可以不用搂抱枕了。处方调整如下：
当归20g，细辛5g，肉桂10g，白芍20g，红枣20g，党参20g，干姜5g，苍术15g，茯苓20g，川芎20g，通草10g，甘草10g。
15剂，水煎当茶饮。嘱如果月经至则可以暂停服用。
三诊：患者月经结束第2天，诉上次服药14剂即来月经，并无痛经发生，经量增多，血块明显减少，经色较前变淡。脉中取可得，并无迟缓。遂嘱其每个月来月经前服上方1个周，连续3个月以巩固疗效。
个人心得
《金匮要略·妇人产后病脉证治》附方（二）：《千金》内补当归建中汤，治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急摩痛，引腰背，不能饮食，产后一月，日得服四五剂为善。令人强壮，宜。此条文中，腹痛乃血虚甚所致，痛引腰背，予当归养血活血止痛。因此，临床虚寒痛经引腰背者用之效佳。
02虚寒痛经常夹湿余临证发现，血虚寒客痛经患者常夹湿患，故常合当归芍药散一起用治痛经，效果更好；若合病太阴虚寒，当合方理中汤。
03肉桂、党参可增心率余临床观察发现，患者服用肉桂、党参后，多数缓脉可恢复正常。
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2021-07-04 04:40
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于云
2021-07-05 04:03
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没有更多评论确为临床之经验。痛经者颇多，辨寒者常用之，而用当归四逆汤则温阳，一招制敌，受益了。
谢谢评论，这个案例很值得学习