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精选 脉促的方证辨证

2022.05.06 933阅读 评论数 0 0
脉促的方证辨证
促是靠近的意思，脉促就是靠近于上，即寸浮，关以下沉，也有虚实之别。脉促若不是结胸，就是表不解，故S140言“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”，说的就是患了感冒，虽然误用下法，但是寸脉还是浮的，没有结胸的症状，此时疾病没有因为误用下法而变成坏病，病依然在表，还是感冒，只是里比较虚罢了，里部既没有化热也没有化寒，再排除里部的实证—结胸病，还是一个感冒问题，当然这个问题不大。此条很重要，基本上概括了张仲景关于脉促方证辨证的基本大法，这是一个大方向大原则，也是虚实两端，虚则太阳病，实则结胸病，这里的结胸病包括脏结，都是以心下硬满疼痛为主症，然后在此基础上，再细辨方证，虚有桂枝去芍药汤证、葛根芩连汤证、四逆汤证和桂枝人参汤证，实有脏结和结胸，具体方证辨证如下：
脉促现“桂枝去芍药汤证”，宜桂枝去芍药汤主之：这个人患了感冒，应该以汗解之，但是没有发汗而误用下法，本来里不虚而误用下法损伤津液造成里虚，疾病并没有因此变成坏病，还是感冒，但是这个感冒与没有误下之前的感冒有所不同，下之前的感冒脉是寸关尺均浮，下之后的感冒脉是寸脉独浮，即脉促；下之前的感冒没有胸满，下之后的感冒出现“胸满”，这是“桂枝去芍药汤证”，此时用桂枝去芍药汤再好不过了。病在太阳表，脉与之对应寸关尺皆浮，若此时误服下药，导致里气虚，表证仍在，仍需解表，在这种有津液损失的情况下，里只是虚尚未化热也没有化寒，只能用桂枝汤来解表，但是病人出现“脉促胸满”，脉促是里虚情形下的浮脉，人体的腹部对应寸口的尺脉，故表证里虚时脉呈现寸脉独浮的现象；胸满是气上冲增强的表现，此时应用桂枝汤，但是不能全用，还要化裁，因为腹气实才用芍药，此时腹气虚应去芍药，桂枝没有芍药的牵绊制约，实际上是加强了治疗气上冲的力量，间接治疗了胸满，若胸满进一步向上发展以至于发生奔豚病，那么桂枝就要加量，这就是“桂枝加桂汤证”，但是张仲景所论的“桂枝加桂汤证”没有用下法，所以不用去芍药，若此时腹气也虚，同样也可以去芍药，那就是“桂枝去芍药加桂汤证”，这个方证虽然仲景没有论及，但是按照伤寒思路可推理而得之。见S21“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。
脉促现“葛根芩连汤证”，宜葛根芩连汤主之：这个人患了中风这种感冒，本来服用桂枝汤发汗就可以治愈，但是没有用汗法而误用下法，不仅感冒没有好，而且里虚化热，病人不仅脉促，还伴有下利、喘而汗出，这是“葛根芩连汤证”，用葛根芩连汤治疗恰如其分。桂枝去芍药汤证是太阳病误用下法，里虚尚未化热而表不解；葛根芩连汤证是太阳病误用下法，里虚已经化热而表不解，里虚表不解是促脉，喘而汗出和下利不止都是里热所致。对于这种里虚化热的表证不能用辛温的桂枝，而要用辛凉的葛根，重用葛根也有解表的作用；这种下利是热利，不能用太阴病温补的方法，而要用芩连这些苦寒收敛的药物；喘而汗出和下利不止都是一些急迫的症候，此为甘草证，取其甘能缓急迫；将这些药物合在一起就是葛根芩连汤，见S34“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。
脉促现“四逆汤证”，宜四逆汤主之：葛根芩连汤证是太阳病误用下法导致表不解里虚化热，若太阳病误用下法导致表不解里虚化寒，不仅脉促，而且出现手足逆冷时，这是表不解而里有虚寒，根据伤寒论定法应舍表救里，救里宜四逆汤，这是胡希恕的观点，也可以用灸法，见S349“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之”；若里虚化寒没有严重到“手足厥逆”，只是“利下不止、心下痞硬”时，应表里双解，宜桂枝人参汤主之，桂枝甘草汤解外，人参汤救里，见S163“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。本条与S34条可以互看，都是疾病现桂枝汤证应该用桂枝汤，反而误用下法导致表里不解，表是一样的，里却有寒热之分，葛根芩连汤证是里部化热属阳明病，桂枝人参汤证是里部化寒属太阴病，通过对比这两个条文可知桂枝人参汤证也是可以出现促脉的。
脉促现“结胸病”：这是脉促的实证阳证，这个实指的是胃家实，以上诸证如葛根芩连汤证、桂枝人参汤证和桂枝去芍药汤证都用过下法，所以胃都是虚的，但是这个结胸病胃却是实的，主要表现就是心下这个部位硬满疼痛。正常生理状况下阳气要向下与阴气相交，因为心下有实质性病邪而堵塞不通时，则阳浮于上而阴居于下，脉与之相应，呈现寸浮而关以下沉；因为胃中有实质性病变，故曰“水浆不下”；若此时伴有大便干结、躁烦、日晡所小有潮热、舌苔黄燥等实热之象，这是热实结胸，见128“问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”。至于治法只能在大陷胸汤、大陷胸丸和小陷胸汤这些方证中求之，根据上述诸症可知当以大陷胸汤主之。
脉促现“脏结病”：这是脉促的实证阴证。与结胸病一样均以脉促、心下硬满疼痛为主症，病之前后饮食都是不佳的，故曰“饮食如故”；若此时伴有时时下利、其人反静、但寒不热、舌苔白滑等一派阴寒之象，故曰“脏结无阳证”。见S129：何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉沉小细紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治；见S130“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者不可攻也”。至于治法，攻补难施，补之则容易使邪更实，攻之则人虚不任攻伐，不攻又不足以去病，将陷入攻补两难的境界，故仲景没有出方，只曰“难治”和“死”。
总而言之，关于脉促的方证辨证，总不离虚实两端，正如仲景所言不是结胸就是表不解，结胸代表的是实证，表不解代表的是虚证，这些实和虚都是针对心下胃脘部而言的；心下有实质性东西者谓之实，这是有形的；心下没有实质性东西者谓之虚，这是无形的，通过心下腹诊的软硬很容易鉴别出来；如虚证，都是太阳病误下以后表不解，若里虚化热用葛根芩连汤，里虚化寒用桂枝人参汤，里虚既不化热也不化寒用桂枝去芍药汤；如实证，里实化热是结胸病，用大陷胸汤，里实化寒是脏结病，难治。
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