2.治疗肢体麻木的三大类方
《黄帝内经·素问·逆调论》:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用”。 不用是“木”,不仁是“麻”。 这句话实际上就是说麻木的病因,起源是营卫气虚。营卫一虚,就容易受邪。“邪之所凑,其气必虚”。
《证治汇补》:荣血虚则不仁,卫气虚则不用,不用不仁,即麻木之类欤。麻木因荣卫之行涩、经络凝滞所致。其症多见于手足者。以经脉皆起于指端,四末行远,气血罕到故也。若兼虚火,则肌肉动,不可误作风治。
《医学正传》麻木论:《内经》曰∶风寒湿三气,合而为痹。故风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。河间曰∶留着不去,四肢麻木拘挛也。经又曰∶痛者,寒气多也,有寒故痛也。其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不痛;皮肤不营,故为不仁。夫所谓不仁者,或周身或四肢唧唧然麻木不知痛痒,如绳扎缚初解之状,古方名为麻痹者是也。丹溪曰∶麻是气虚,木是湿痰死血。然则曰麻曰木者,以不仁中而分为二也。虽然,亦有气血俱虚,但麻而不木者。亦有虚而感湿,麻木兼作者。又有因虚而风寒湿三气乘之,故周身掣痛兼麻木并作者,古方谓之周痹,治法宜光汗而后补也。医者宜各以类推而治之,不可执一见也。
《丹溪心法》:手足麻者,属气虚;手足木者,有湿痰死血;十指麻木,是胃中有湿痰死血。
《医学百科》:麻木为症状名。见《素问病机气宜保命集》。麻,非痛非痒,肌肉内如有虫行,按之不止,搔之愈甚;木,不痛不痒,按之不知,掐之不觉,如木厚之感。由气血俱虚,经脉失于营养;或气血凝滞;或寒湿痰瘀留于脉络所致。治疗总以补助气血培本为主,不可专用消散。若夹痰湿瘀血为患,属重症;高血压病者觉拇指及食指麻木,多系中风先兆,要加强防治。十指麻木多因风湿入络,或气虚兼有湿痰,瘀血阻滞所致。常为中风先兆。《素问病机气宜保命集·中风论》:“中风者俱有先兆之证。凡人如觉大拇指及次指麻木不仁,或手足不用,或肌肉蠕动者。”《张氏医通·痹》:“手指麻木是气不行,有顽痰死血也。”治宜益气活血、祛风、化湿、涤痰为主。如补中益气汤加红花、姜黄;导痰汤加乌药、苍术;二陈汤加二术、桃仁、附子等。《䱐溪陆氏医述·手指尖》:“平人手指麻木,不时眩晕何?曰中风先兆,须之,宜慎起居,节饮食,远房帏,调情志。”
由此可见,麻木虽不属急危重症,但是也明显影响生活,且有隐藏重病之风险,故不容忽视,应该及早治疗,防微杜渐。现举几例以述。
(一)刘某某,女,55岁
2019-1-29初诊
主症:近几年常有双手手指麻木,近10余日明显加重,夜间麻醒,手指指端色暗,触之冰冷,易生冻疮。手脚怕冷。稍口苦。纳寐可,二便平。体型虚胖。舌淡苔白腻,脉弦弱。
诊断:血痹(雷诺氏症)
辩证:血虚寒痹
处方:血痹汤合当归四逆汤加减
用药:黄芪30g 党参15g 炒白术10g 当归15g 川芎10g 桂枝20g 桑枝20g 白芍10g 细辛3g 通草6g 乌梢蛇10g 鸡血藤30g 柴胡10g 黄芩6g 甜叶菊5g,5剂(因5日后是除夕,不便服药),水煎服,每日1剂,分2次服。
2019-2-12
服药2剂麻木开始减轻,服药5剂麻木大减。仍怕冷。咳嗽,无痰。守上方加鹿角霜10g 厚朴6g 杏仁6g,7剂。
2019-2-20
已无明显麻木,怕冷减轻,手指指端色暗好转。偶有咳嗽。稍上火舌尖起泡,不甚疼痛。守上方加减,又续服14剂巩固,至今未再麻木。
按:此案中的麻木,诚如《素问·逆调论》所云:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用”。血痹汤是黄芪桂枝五物汤加减而来(黄芪30g 党参15g 炒白术10g 当归10g 川芎10g 桂枝10g 白芍10g 乌梢蛇10g 鸡血藤15g 甘草6g),黄芪桂枝五物汤功效益阳气、养阴血、调营卫,以解麻木。《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第六:问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和,紧去则愈。血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。
(二)杨某某,女,48岁
2018-7-10初诊
主诉:右手手指麻木半年余
现症:右手手指麻木,晨起明显,不痛,颈项僵硬不适。晨起口干,夜间口水多,时咯黄痰,有时烧心,偶反酸。纳寐可,大便平,尿频尿黄。舌质红暗,苔黄厚腻,脉沉细滑。
既往史:胆囊结石病史
DR:颈椎僵直。
心电图:心率过快,部分st-t改变
处方:血痹汤合活络效灵丹加减,7剂:(懒于辩证,其实私心是想试试看这个“血痹汤”是不是真的如“中医书友会”一微信文章中所写的那么好用。)
2018-7-20
服药症平。仍右手手指麻木。余症同前。舌脉同前。
(实践证明,还是要辨证论治,即使是专方专药,也不可拘泥于一方一药,应该做到“有是证,则用是方”。)
诊断:痹症
辩证:痰湿热痹
处方:四妙温胆活络汤加减。
用药:苍术10g 黄柏10g 川牛膝10g 炒薏苡仁30g 竹茹10g 枳壳10g 陈皮10g 茯苓10g 法半夏10g 当归10g 丹参10g 乳香3g 没药3g 桑枝30g 鸡血藤50g 乌梢蛇6g 甜叶菊6g,7剂,水煎服,每日1剂,分2次服。
2018-7-31
麻木明显减轻。继用黄连温胆汤合四妙散加减,续服14剂,麻木消除,余症均减,随访三个月未见反复。
按:此案中的麻木,实为《丹溪心法》所云:是胃中有湿痰死血,故需从胃、从痰湿瘀论治,因此笔者选用了四妙散合温胆汤、活络效灵丹加减,亦可选用止麻消痰饮加减。止麻消痰饮出自《鲁府禁方》卷一,黄连、半夏、瓜蒌、黄芩、茯苓、桔梗、枳壳、陈皮、天麻、细辛、甘草、南星各等分,主治口舌麻木,涎及嘴角,头面亦麻,或呕吐痰涎,或头眩眼花,恶心,并遍身麻木。血虚,加当归;气虚,加参;亦有十指麻木,胃中有湿痰死血,加二术,少佐熟附子。
同时,由此案可见,血痹汤并不适合所有类型的肢体麻木,而是适用于气血不足、营卫不和、脉络痹阻,症见肢体肌肤麻木不仁,舌淡苔白,脉细弱(此为血痹汤的辩证要点,而原作者未加以详述)。“对症下药”,方能药到病除。虽不可拘泥于一方一药,但却可借鉴于一方一药,如血痹汤中的乌梢蛇搜风活络、兴奋神经,治顽麻血痹;鸡血藤活血通络,配当归活血补血,使血流畅通而不伤新血,故可在辨证论治的基础加以运用。
笔者在临床实践中发现,治疗肢体麻木,最常用的还是柴胡桂枝汤,不论寒热,只要舌苔不甚厚腻(舌质偏红偏暗为多),均可加减治疗,疗效满意(舌苔厚腻一般用二陈汤、平胃散、温胆汤、四妙散等随症加减)。柴胡桂枝汤功擅调和营卫气血、调和脾胃肝胆、调和阴阳表里,与麻木之病因病机尤为相对,再加上引入上肢下肢、益气养血活血及祛风除湿宣痹之品,疗效更著。笔者暂且将之名为柴桂止麻汤,其方药组成:柴胡10g,黄芩6-10g(口苦重用),法半夏10g,党参10-15g,桂枝10-30g(怕冷重用),白芍10-30g(疼痛重用),桑枝10-30g,鸡血藤30g,乌梢蛇10g,老鹳草30g,黄芪15-30g(乏力重用),生姜3-10片(偏于寒则重用),大枣3个。加减运用:颈项僵痛不适加葛根30-50g,口干口渴或苔薄苔少改半夏为天花粉15g或石斛20g(口干明显),遇寒则痛加姜黄海桐皮各15g,怕热改桂枝为秦艽10g,瘀象明显者加血竭或合活络效灵丹,上肢麻木明显加当归川芎葛根等,下肢麻木明显加独活寄生松节等,腰酸腰痛加杜仲桑寄生。病程日久,则可参用国医大师熊继柏的黄芪虫藤饮。现举例说明:
(三)郭某某,女,55岁
2018-6-13初诊
主诉:双上肢麻木疼痛2个月
现症:双上肢麻木胀痛,但以麻木为主,晚上明显,甚至麻醒,与变天无明显相关。近日又加重,甚至持筷进食困难。不怕冷,怕热。易上火,口苦,无口干。时有头晕胸闷欲呕,心烦,纳少,易腹胀。右侧偏头痛,每年发作1-2次。偶烘热汗出。寐差。不易疲劳。二便平。今年2月绝经。舌质红暗,舌中少苔,舌尖、舌根苔黄腻,舌下静脉曲张,脉弦细寸浮。
DR:轻度颈椎病
诊断:痹症
辨证:太少合病,血虚血瘀
处方:柴桂止麻汤加减
用药:柴胡10g 黄芩10g 法半夏10g 党参15g 炙甘草6g 秦艽10g 白芍20g 川芎10g 葛根20g 血竭6g 豨莶草15g 海桐皮15g 老鹳草20g 夜交藤15g 生姜2片 大枣3个。7剂,水煎服,每日1剂,分2次服。
2018-6-23二诊
服药3剂起,麻木即减大半。现双上肢白天略有疼痛,夜间偶有麻木,夜寐好转。白天右手大拇指、食指、无名指末端麻木。双目胀痛,怕光。守上方加减,续服14剂,麻木完全消除,余症均减,随访4个月,未见反复。
(四)候某某,女,41岁。
主诉:左手麻木3个月
现病史:左手手指(除小指外)及手掌麻木,大拇指最明显,甚至麻醒,手指稍有晨僵。颈项僵痛不适。左肘关节酸痛喜按。去年起月经不规律,常推迟。易疲劳,性急躁。无明显怕冷。纳可,寐欠佳。二便平。舌淡红而暗,苔薄黄腻,舌下静脉曲张。脉沉弱。
既往史:乙肝,已服恩替卡韦2年
DR:颈椎病
诊断:项痹 痹症
辩证:太少合病,血虚血瘀
处方:柴桂止麻汤加减
柴胡10g 黄芩10g 法半夏10g 党参10g 桂枝10g 白芍30g 桑枝30g 鸡血藤30g 乌梢蛇10g 黄芪30g 葛根30g 老鹳草30g 甜叶菊3g 生姜2片 大枣3个。7剂,水煎服,每日1剂,分2次服。
2019-3-25
麻木及颈项僵痛减轻。仍有左肘关节酸痛喜按。舌脉同前。
1.守上方改白芍40g,7剂。
2.维d钙咀嚼片1盒,1片,2次
7剂后,关节疼痛已无,仅剩左手大拇指麻木,又续服7剂,麻木完全消除。
虽然柴胡桂枝汤是笔者治疗肢体麻木最常用的方药,但临证时仍不敢忘记《医学正传》所示:医者宜各以类推而治之,不可执一见也。诚然,辨证论治,随症治之,方为正理,亦举一例说明。
(五)朱某某,女,61岁
2018-9-10初诊
主诉:双手手指关节疼痛2年,双下肢麻木2月
现症:双手手指关节疼痛,酸胀痛为主,无刺痛,无麻木,稍晨僵,与变天无明显相关。无明显怕冷。双下肢麻木。无明显腰酸腰痛。纳寐可,胃稍不适,稍口苦口黏,二便平。舌淡红偏暗,苔中后厚腻微黄。脉弦细。
诊断:痹症
辩证:痰湿瘀阻
处方:四妙温胆活络汤加减
用药:苍术10g 黄柏10g 川牛膝10g 炒薏苡仁30g 竹茹10g 枳壳10g 陈皮10g 茯苓10g 法半夏10g 当归10g 丹参10g 乳香3g 没药3g 独活10g 鸡血藤50g 乌梢蛇6g 甜叶菊6g,7剂,水煎服,每日1剂,分2次服。
2018-9-17二诊
手指已不痛,但双下肢麻木无明显减轻,常在夜间(1-3点肝经)麻木明显。脉弦细,左脉微弱。辩证:血虚血瘀,湿热痹阻。改用曲直汤合芍药甘草汤加减:当归10g 丹参10g 乳香6g 没药6g 山茱萸30g 知母10g 白芍30g 炙甘草6g 黄芪15g 续断10g 木瓜20g 砂仁6g(后下) 炒薏苡仁20g 鸡血藤30g 乌梢蛇3g 老鹳草20g,7剂。
2018-9-25三诊
双下肢麻木明显减轻。近日左小腿胀痛(可能与站久有关),双下肢静脉曲张。守上方加煅牡蛎15g(先煎),7剂。
2018-10-23随访
药后已无双下肢疼痛麻木,随访至今未见反复。
按:本例患者双下肢麻木常在夜间1-3点明显,此时正是足厥阴肝经所主。再结合其舌象脉象,应是肝虚筋脉失养无疑,故选用曲直汤合芍药甘草汤加减治疗,果然疗效确切。
综上所述,笔者治疗肢体麻木,常用三大类方:血痹汤(偏于正虚体寒)、柴桂止麻汤(虚实寒热错杂)、四妙温胆活络汤(偏于邪实体热),尤其是柴桂止麻汤,不论寒热,只要舌苔不甚厚腻,均可加减治疗,疗效较为满意。谨作此文,以飨读者,愿能抛砖引玉,不吝传教。
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学习了!
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杨医生您好,您的案例分享实在是太棒了,可以学习的地方太多,看了好几遍还是有很多地方没懂,也不敢贸然提问,今天我想问您一下,案例一中桂枝为什么用20g、鸡血藤30g这么多?什么情况下用桑枝?甜叶菊是引药吗?二诊怕冷为何用鹿角霜而不是肉桂,附子类?盼您赐教。
医友您好,首先感谢您的留言🌹🌹🌹
本人治疗肢体麻木除了常用三大类方:血痹汤、柴桂止麻汤、四妙温胆活络汤,另外常用三味药:桑枝、鸡血藤、乌梢蛇。桑枝引入四肢,尤其是下肢,又可祛风湿利关节,习惯常用30g,量大力专,性平无虞,但若偏于上肢且有寒者,则用桂枝,可重用至20g,重在温经通脉,温而不热,重用鸡血藤也是同理(补血活血温经通络)。肉桂附子偏于补阳而非通阳,善于散寒止痛而非止麻,更适合于以疼痛为主的痛痹或肾阳虚衰者。用于麻木,其性大热,容易矫枉过正,导致寒热错杂。麻木,主要还是营卫气血不和引起,治疗重在补气和血通络(西医则营养神经)。另外附子有毒,我一般用之较少,除非遇寒则重、冷痛较剧、阳虚泄泻等。鹿角霜,咸温,补肾助阳,而无辛热之弊,用鹿角胶温阳补血亦可,就是价格较贵。甜叶菊是我用来代替甘草调和药性的常用药,是从一个老中医学来的,具体可以搜索相关微信文章了解一下。欢迎关注本人微信公众号医网情深2017🌹🌹🌹
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很不错的临证经验,很受启发。但是西医诊断有点问题,手指麻木,尤其桡侧3个半指端麻木为主,夜间明显,甚至麻醒,活动后缓解,应该都是腕管综合征,不是颈椎病或者雷诺症。
西医我不太懂,谢谢指点🌹
👍🏻👍🏻👍🏻👍🏻
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中医理论学得好,结合临床疗效佳👍👍
嘿嘿,沈老师也在呢🌹🌹🌹