对低血压治疗的思考
低血压最常见的症状是头晕,全身无力,收缩压常低于 90mmHg,舒张压常低于60mmHg。从中医角度来看,常是气虚、阳虚、或气血两虚。早年在治疗低血压时,常首选补中益气汤,气血两虚选归脾汤,按理说应该是正确的,但临床疗效不佳,病人服了一段时间,血压仍然上不来,仅乏力心悸症状有所改观。对此,思索了很长时间,不得其解。
后来,在温习《伤寒论》的过程中,看到甘草干姜汤、四逆汤、理中汤时,突然醒悟,应从阳气虚衰、中气不足入手,不能仅局限于气虚,应大力温阳,温通血脉。于是,在以后的临床上,再遇到低血压患者,就将上述三方合并,组成以附子理中丸为主的方剂进行治疗,很快就收到了明显的疗效,患者在服三五剂药后血压就开始上升,头晕乏力、怔忡等症状随之消失。
临床上,一些患者除了血压低,还伴有西医所称的贫血,即中医的血虚证候,这时,我往往加入当归补血汤(黄芪、当归),效果就更全面了。用这个方子治疗低血压,虽说升压快,但有时药一停,个别患者易反复,针对这个情况,我又参考了有关资料,加入了大量枳实、五味子等药,组成新的升压方子:生黄芪30g,当归15g,枳实60g,附子15g,干姜15g,甘草10g,五味子10g(辽宁名医彭静山曾用枸杞子、五味子两药泡水喝治低血压)。经过临床验证,疗效可靠且稳定,基本上解决了低血压的问题。
方解:当归补血汤补气养血,四逆汤回阳救逆,治四肢冰凉(低血压妇女常见)。甘草干姜汤出自《伤寒论》第29条,主治虚人外感误用桂枝汤发汗,致使阴阳两虚而见厥逆、足挛急、烦躁不安等危症。先用甘草干姜汤温中以复其阳,阳复则厥回足温,再用酸甘化阴养血的芍药甘草汤,阴血得养,则足挛急自伸。本条之厥逆是阳气不能达于四末,低血压之头晕是阳虚不达于头脑,其实两者都是低血压,只不过血压低的程度轻重而已。
现代药理证明,干姜辣素,口服后能刺激口舌及胃黏膜,可引起反射性交感神经兴奋而抑制副交感神经,从而使血压上升,血液循环加快,达到抗休克的目的,这便是干姜温中救逆的药理基础。
枳实是益气升压药,味苦性微寒,有破气行痰、散积消痞之效。这一说法已成为历代本草书籍的共识。但据现代药理研究,枳实能收缩平滑肌,因此被广泛应用于胃扩张、胃下垂、脱肛、疝气、子宫脱垂。这些病的病机是中气下陷,应当用补中益气汤,而枳实也能治之。说明枳实不但不是破气下气药,反而是补中益气药。藏医藏药将枳实和人参归为一类,都当补益药用,看来是很有道理的。其实,《神农本草经》就记载枳实有“止痢、长肌肉、利五脏,益气轻身”的作用。所以大剂量枳实治疗低血压也是有理论基础的,临床实践证明也是有效的。
五味子,孙思邈谓:“五月常服五味子,以补五脏气。遇夏月季夏之间,因困乏无力,无气以为,与黄芪、人参、麦冬,少加黄柏煎汤服,使人精神倍加,两足筋力涌出”, “六月常服五味子……在上则滋源,在下则补肾。”现代药理证明,五味子有强壮中枢神经系统的作用。
总之该升压汤具有温阳益气、滋阴养血、升高血压的作用。
【验案一】
彭某,男,72岁。2010年7月10日来诊。
主诉:头晕,心悸,无力,血压60/40mmHg,已服几盒人参生脉饮,不效。
刻诊:舌淡,苔薄白,脉双寸沉弱,关尺濡细,面白,饮食、二便基本正常,腰稍痛。辨证:心肾阳虚,气血不足。
处方:生黄芪20g,当归15g,附子10g,干姜15g,甘草15g,枳实60g,桂枝10g,五味子10g,麦冬15g,杜仲30g。3剂,水煎服。
3日后复诊:头已不晕,心亦不慌,腰稍好些。血压110/80mmHg。患者要求再服几剂药以巩固疗效,续服10剂,痊愈。
低血压不仅有上述偏虚偏寒的证,虽然临床上大多数低血压也属这一类,但不可太过于死板,临床上偏热偏实的火郁证低血压也能见到。我最近治疗的一例刘姓妇女就属于此类。
【验案二】
刘某,女,62岁,以头晕为主诉求诊,血压70/40mmHg,说女儿给买了好多盒生脉饮,喝完还是这样。(临床上常遇到这种情况,每诊断为低血压,就服生脉饮、补血露类,怪哉!)
刻诊:舌尖边红,苔黄腻,口干苦臭,脉弦滑微数,能食,大便偏干,小便赤热,一派火郁三焦、气机不利之证。
处方:黄连10g,黄芩15g,黄柏15g,制大黄20g,栀子15g,沙苑子30g,钩藤15g,生甘草10g。3剂,水煎服。
3日后复诊:告知服药后每日大便3次,头脑清醒多了,头也不晕了,现血压110/70mmHg。上方减大黄,略为调整,又服5剂,一切恢复正常。
从上案可以得出一个认识,中医看病,切不可拘泥于西医病名,一定要用中医的辨证方法,有是证用是药,尽管低血压大多数相当于中医的阳虚、气血虚,但还是有不同的。死板教条是临证的大忌。
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