胸痹
胸痹从气血虚实异治—胸痹医案三则
案1
王某，女，62岁。
2009年1月22日初诊。
主诉：经常胸闷一年余。
病史：经常胸闷，有时胸闷如塞，有时夜间胸闷憋醒而起。
易乏力，前一阵自汗，后愈，做家务时会引起肩背抽痛，便调。有冠心病、糖尿病、心脏肥大史，平时服麝香保心丸2粒，一日3次。舌边有齿印，脉细沉。今查心超：左室舒张功能减退。
处方：生黄芪60g，知母9g，升麻9g，柴胡9g，桔梗6g，瓜蒌皮9g，薤白9g，丝瓜络9g，橘络9g，14剂。
2009年2月12日二诊：胸闷大减，半夜胸闷不适已除。麝香保心丸改为1粒，一日3次。肩背抽痛仍有。舌边有齿印，脉细。
处方：初诊方加鸡血藤50g，14剂。
2009年2月26日三诊：胸闷已除，麝香保心丸已不服。但仍有肩背抽痛（劳累后引起），舌边有齿印，脉细。
处方：初诊方改生黄芪90g，丝瓜络15g，14剂。
2009年3月12日四诊：肩背抽痛、胸闷除，近来鼻塞，流黄涕，咽喉不适，打喷嚏，自汗，口干不苦。舌边有齿印，脉沉细。
处方：改用柴胡桂枝汤治疗。
案2
杨某，男，77岁。
2011年1月6日初诊。
主诉：胸闷不适两月余。
病史：去年11月初因胆囊炎、胆结石发作住院，行胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术。住院期间每晚10点左右，出现胸闷不适，甚则闷痛，持续五六小时方缓解。心电图、24小时动态心电图、心超均正常。以前也有胸闷不适，但持续时间短，服麝香保心丸能缓解。
此次发病，服麝香保心丸无效。
出院后亦天天如此，但最近稍好些。平素畏寒、腰酸、大便正常，无乏力，纳可。舌偏紫，脉沉细。
处方：生晒参粉（早上空腹吞服）4.5g，柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁9g，红花9g，当归9g，生地12g，牛膝9g，桔梗6g，川芎9g，7剂。
2011年1月13日二诊：服药1剂，即感到心口不适大减，持续时间亦缩短。素来大腿肤痒亦大减。舌偏紫，脉沉细。
处方：守1月6日方，加三七粉（吞服）2g，7剂。
2011年1月20日三诊：上症明显好转。舌偏紫，脉沉细。
处方：守1月13日方，加制附子3g，肉桂（后下）3g，杜仲30g，7剂。
2011年1月27日四诊：曾有3天晚上的10～12点，出现胸闷不适，但程度较轻。舌偏紫，有舌缨线，脉沉细。处方：守1月13日方，加丝瓜络30g，橘络9g，山栀9g，瓜蒌皮15g，薤白9g，黄酒半碗，14剂。
2011年2月10日五诊：胸闷不适已除，再未发作。舌偏紫，脉沉细。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁9g，红花9g，当归9g，生地12g，牛膝9g，桔梗6g，川芎9g，丝瓜络30g，橘络9g，蒌皮9g，薤白9g，黄酒半碗，7剂。
案3
徐某，女，45岁。
2011年4月21日初诊。
主诉：胸闷两月。
病史：母亲去世后心情不快。由于劳累，或生气，而胸闷、心跳加快，发作时感觉气上不来，要深吸气，肢体麻木。自服麝香保心丸，需30分钟方缓解。每天都有发作，阴雨天更甚。畏寒，乏力，背冷。天冷不能进冷食，否则会引起背痛。纳呆，梦多，便调。月经周期30天，经期7天，量中，色深，有血块。平素性急，易怒，心烦。经前乳胀二三天，且有胃痛。末次月经为4月12日。血府逐瘀汤加味。
处方：血府逐瘀汤（柴胡9g，枳壳9g，赤芍9g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g）加人参粉（早上空腹吞服）7g，生黄芪60g，升麻9g，桔梗9g，知母9g，山栀30g，7剂。
2011年4月28日二诊：药后胸闷一周内只发生1次，且程度大减，心已不烦，畏寒背冷除。但服药后出现头晕，面部、头顶有红疹。舌淡红偏胖，略有齿印，脉细弦。
处方：守4月21日方，改黄芪30g，7剂。
2011年5月5日三诊：胸闷未作，皮疹已除，但服药后仍有些头晕，过一小时后即好。精神已振，心情好。舌脉如前。血府逐瘀汤加味。
处方：柴胡9g，枳壳9g，赤芍9g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g，人参粉（早上空腹吞服）7g，生黄芪20g，升麻3g，知母6g，生山栀30g，7剂。
按语：胸痹的辨证论治，师法仲景，着眼于痰湿，是有效路径之一。
我的体会是，从气血辨治，分清虚实，也是重要法门。
虚者，大气下陷；实者，瘀血痹阻。
什么是大气？
喻嘉言说："天积气耳，地积形耳，人气以成形耳。惟气以成形，气聚则形存，气散则形亡。气之关于形也，岂不巨哉？然而身形之中，有营气、有卫气、有宗气、有脏腑之气、有经络之气，各为区分。其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气为之主持。……五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。"
显然，大气是心肺。如果不是心肺功能的停止，怎么会出现"出入废，升降息，神机化灭，气立孤危"的局面呢？
后世张锡纯创制升陷汤，"治胸中大气下陷，气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。"从张氏所举案例看，我以为升陷汤治疗的大气下陷，主要应该是慢性的心脏疾患，或心脏神经官能症，皆以虚证为表现。
但似不应包括"气息将停，危在顷刻"者，因为升陷汤似乎力有不逮，这时候该用参附辈。
我在临床中，将升陷汤用于胸痹（包括冠心病、心脏神经官能症等）属于虚证者，患者多有"胸闷"、"气上不来"、"要深吸气"等主诉。
瘀血痹阻也是引起胸痹的重要原因。有的患者属器质性病变，有的属功能性。我常以血府逐瘀汤治疗，多有效验。
案1属胸痹之以虚为主者，用张锡纯升陷汤加味，收效颇佳。
案2的患者，老年气血日衰，瘀血日重，故舌偏紫而脉沉细。心主血脉，气血亏虚，循行失常，故胸闷不适，手术后气血逆乱，症状加重。
治从疏其血气，令其条达而致和平，用人参益气，血府逐瘀汤条达血气取效甚捷。后一度有反复，加用宽胸通络之品遂安。
本案虚实夹杂，实多虚少，故用血府逐瘀汤，仅加人参一味。
案3患者就诊时诉说病情后自己总结道："我累了，生气了，就胸闷"。劳累，以至气虚气陷；生气，引致气滞血瘀，二者皆可引起胸痹。
治疗的方法是血府逐瘀汤与升陷汤合方。服药后病情明显缓解，但因诊务繁忙，出现了不应该犯的错误：血府逐瘀汤中原有桔梗，合用升陷汤，却仍用桔梗，导致桔梗加倍使用，升之太过，出现了一些头晕、皮疹之类的不良反应。
并且，初诊的舌象脉象也未记录。二诊时，这一错误仍未被发现，只是减少了黄芪的剂量，患者头晕、皮疹情况有所缓解，直到三诊才发现这一问题。
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