精选 银翘散加减治疗咽痛
银翘散加减治疗咽痛
夏某，男，39岁，2020年1月16日初诊
主诉：咽痛1天
现症见：恶寒，无汗，全身关节疼痛，鼻塞，项强，咽痛较甚，声音嘶哑，唇色鲜红，神疲乏力，纳差，腋下温度37.5℃，二、三日不大便（平时一日一次），小便色不黄。
诊断：此为银翘散证，治以银翘散加减
薄荷6（后下）桔梗10板蓝根10 金银花6（后下）甘草6 牛子15葛根30（先煎）桑叶6
蝉蜕6 白僵蚕10
结果：2020年1月17日二诊，服上方1付后，夜间微汗出，次日诸症减轻，咽仍痛。效不更方，仍以上方加减。因中途服用亚麻籽粉后大便2次，故减牛子至10克；因声音嘶哑，故加量蝉蜕至10克；因咽仍痛，故加马勃粉3克，其方如下：
薄荷6（后下）桔梗10板蓝根10 金银花6（后下）甘草6 牛子10葛根30（先煎） 桑叶6蝉蜕10 白僵蚕10马勃3
2020年1月18日三诊，服用上方1付后，诸症已。
按语：本案患者为笔者本人，1月16日以前笔者在门诊正常接诊，因接诊的患者中感冒病人较多，多以全身疼痛和咽痛较甚为首发症状，笔者症状与此相似，故判断为流行性感冒所致，属中医“温疫”范畴。因考虑到煎药不太方便，先后服用抗病毒颗粒、板蓝根颗粒和银翘解毒丸以观后效，服用2顿后效果不太理想，但是笔者仍认为是银翘散证，之所以效果不明显，恐怕是剂型所致，病重病急应用汤剂，取其“汤者荡也”，丸散药量较轻，用于轻症尚可，重症恐怕力所不及。遂拟前方1付，实为银翘散去连翘、竹叶、淡豆豉和荆芥穗，改芦根为板蓝根，合上葛桑花汤和升降散加减而成。银翘散加减后的方子含有薄荷、板蓝根、桔梗、甘草和牛子五味，笔者为方便记忆故自拟名为荷蓝牛甘汤，也是由经方甘草汤和桔梗汤化裁而成，可以疏风清热、利咽止痛，用于风热感冒之咽喉疼痛。
因考虑到二三日不大便，故牛子重用15克，因为它在清热利咽的同时有润肠通便之功能；因考虑到外感之证比较明显，故合风热感冒之简易方，此方原为国医大师张镜人之银花清热饮，含有薄荷、葛根、桑叶、金银花和苏叶五味，为了方便记忆故自拟名为葛桑花汤，歌曰：风热感冒就荷葛桑花汤。因银翘散中含有薄荷和金银花，故只加葛根和桑叶，其中葛根必须重用30克，方可解表，见S34条“太阳病，桂枝证，医反下之，遂利不止，喘而汗出者，葛根芩连汤主之”，葛根芩连汤中有葛根、黄芩、黄连和甘草四味，其中有解表作用的只有葛根，原方用量8两，合现在就是24克，因笔者当时项强较甚而表不解，故葛根重用至30克，而且先煎，这个煎法也是取之伤寒论，凡在伤寒论中有麻黄和葛根者均须先煎。因为葛根质地比较硬，有效成分难溶于水，故应先煎。葛桑花汤中苏叶的作用与银翘散中荆芥穗的作用相似，都是开表的，用量宜少，或者不用，而本方则去之。考虑到本案之病属于温疫类，又有声音嘶哑，故加蝉蜕和白僵蚕透之，有升降散之义，蝉蜕、白僵蚕可升，由于笔者二、三日不大便，恐病已入里，大便已干，故欲加大黄以降之，但是伤寒论有一个定法，就是表证有可下之证时，宜先解表，表解乃可攻里，所谓下不厌迟即此理也，当然也有表里两解的法子。那么现在的这个病到底有没有入里？二三日不大便到底大便有没有干结？怎么知道呢？伤寒论有一个办法就是当求之于小便，若小便颜色清白者，则说明病未入里仍在表；若小便颜色黄赤，则说明病已入里。见S56“伤寒六七日不大便，头痛发热，与承气汤。其人小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤”。鉴于此，笔者曾仔细观察自己的小便颜色是清白的，并不是黄赤的，而且舌苔也不是黄的，故确定病未入里，大便并未干结，故不用大黄。
服用前方1付后，夜间微汗出，诸症减轻，仍咽痛。根据效不更方的原则，仍以前方化裁，须加强治咽痛之力。于是突然想起李东垣的普济消毒饮，此方是治疗咽痛的名方，共有药物十四味，分别为陈皮、升麻、元参、连翘、甘草、柴胡、桔梗、黄连、板蓝根、黄芩、牛子、薄荷、白僵蚕和马勃，荷蓝牛甘汤和白僵蚕已有，故只加马勃一味，然马勃找起来却颇费周折。寻访鄠邑区多家药店竟然不备，问之原因，曰医家不常用，后想起以前制作外用之剂时尚存少许，连忙找出一些加于煎好的药汁中，稍稍煎沸分温再服，1顿后咽痛已，诸症大减，次日便可以正常上班。
从此案可知马勃治疗咽痛其效如神，前方与后方，加与不加，疗效乃是天壤之别，而医家多不常用，药房也不常备，使良药如此淹没甚为可惜也！这或许也是李东垣为之得意而将普济消毒饮刻于石头上以“普济”的原因吧！其实马勃不仅仅治咽痛，而且可以止血，用于外伤出血和鼻衄，可以外敷患处治疗阴囊潮湿。
这中间还有一个插曲，虽然S56条讲了辨别表证是否入里的方法，但是笔者二三日不大便总是个问题，一般情况下笔者每日早晨7点左右必排便1次，《黄帝内经》上讲早上5-7点正好大肠经当令，此时排便正合时宜，但是自从笔者患了此证后，原先的排便规律便打破了，已二三日未大便。《伤寒论》有一个定法，就是在有表证的情况下，不能用下法，要先解表,表解乃可攻下，或在解表的同时攻下。据此，笔者虽然未用大黄，但是可以用润肠之法，这也没有违反伤寒论的原则，刚好家里备有一些亚麻籽粉，故喝了一碗，其后不久便排便2次，观察大便并未干结，还好当初没有用大黄，由此可知S56条所讲的并非虚言，仲景所言的确是临床实践而来，无怪乎日人对仲景推崇备至，对经方青睐有加，甚至将经方申请专利，这实在让我辈之人汗颜哪！
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