黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加味改善手部逆冷顽麻案

2024.12.11 1阅读 评论数 0 0


“梁医生我是朋友介绍来的.....”,边说边指她身边的朋友(我的一个老病人),我忙请她们进来落座。王阿姨今年59岁了,但已经有20年的糖尿病病史,目前应用胰岛素控制血糖尚可。此次来就诊是因为半年前开始出现双手麻木,手掌中部至手指末端冰凉,腰酸腰痛,冷痛为主,疼痛剧烈时活动受限,嗳气反酸,脐部及下腹部发凉隐痛,双侧肩背部发酸,小便频数,淡黄,大便尚可,夜寐时好时坏,观其体型中等,腹部松软,舌淡苔薄脉细。曾有眼底出血、冻疮等病史。患者糖尿病多年伴手部麻木、发凉,考虑为血痹虚劳病,腹部松软,符合黄芪人的特征,恰与黄芪桂枝五物汤证相符,然患者寒证明显,可能为既往冻疮致沉寒痼冷所致,故合用当归四逆汤,酌加杜仲、桑寄生温补肾阳,茯苓、党参培补中焦以生化有源,茯神以宁心安神,久病入络酌加丹参活血化瘀。拟黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加味,方药如下:
黄 芪15g  桂 枝10g  生白芍15g  大 枣15g
干 姜3g  当 归15g  细 辛3g  炙甘草9g
党 参15g  丹 参15g  盐杜仲15g  槲寄生15g
茯 神15g  肉 桂2g  白茯苓15g
7剂,每日1剂水煎360ml,早晚2次饭后温服。
11.7二诊,仍有手指麻木感,手心服用有发热感,近来无腰酸腰痛,嗳气反酸不明显,脐腹冷感不明显,小便可,大便2-3次,成形,夜寐时好时坏,醒后再睡困难。上方茯神加至30g,14剂。
11.21三诊,中上腹轻微不适,饥饿感,不胀,无嗳气反酸,手心有热感,麻木程度减轻,持续时间减少,受凉后易发,下腹仍有怕冷,大便2-3次/天,成形,夜寐可,小便淡黄。上方续服14剂。
12.5四诊,偶有反酸,胃部无明显不适,手麻未发,手指末节发凉(起初掌心至手末端均发凉),手掌有发热感,下腹不冷,大便2-3次/天,成形。上方续服。
按语:黄芪桂枝汤出自《金匮要略》“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状”,传统的补气通阳活血方,临床以肢体麻木、自汗而浮肿为特征表现。该方也是黄煌教授治疗糖尿病性神经病变的常用经方之一。当归四逆汤出于《伤寒论》“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”“若其人内有久寒,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”,多用于腹痛、头痛、关节痛而手足厥冷、脉细等为特征的疾病。内经有云“腰为肾之府”,肾中所寄元阳为人体一身阳气之根本,元阳虚衰,故见一派虚寒之象,又人身之气血的运行亦赖阳气功能的正常发挥,阳气不振则易致寒凝血瘀。故在两方合用的基础上酌加温补脾肾、活血化瘀之品。
黄煌教授及包斐丰主任反复强调“方-病-人”思维模式是黄煌经方的灵魂,重视三者的有机统一。该病患者诊治则是在这一思维模式的指导下完成的,从而取得了较为满意的治疗效果。
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