伤寒第28条刍议
桂枝去桂加茯苓白术汤
芍药 三两 甘草 (炙) 二两 生姜 (切) 三两 白术 三两 茯苓 三两 大枣 (擘) 十二枚
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓白术。
这个条文在“去桂”还是“去芍”上有很大争议!各有各的道理,而我们知道我们学习中医,向古今名家学习确实是一种捷径,但是我们不能一味的去搬抄模仿,如果是那样,你即使学的再好也只能说是模仿,永远都不会有所超越,何况每个人在研究经方时都会有不同的感悟,所以我觉得要想真的不受制于人,我们必须先建立出自己对某个问题的基本理解,哪怕你的理解是荒谬的,只要有自己的理解就是好的,再通过看书、临床不断修正、体会,如此反复琢磨研究一定有非常好的提高!
我先探讨自己对这个条文的理解:首先既然一开始医生就选用服了“桂枝汤”作为治疗方,说明该患者应该是符合“太阳中风证”的大部分表现,而患者服用“桂枝汤”一段时间后症状可能改善并不理想,反而可能出现了类似便秘的症状(太阳汗出不彻,因转属阳明),所以医生又果断的用了“下法”,患者服药后症见:头项强痛,翕翕发热,无汗!乍眼一看,患者从“有汗”变成了“无汗”,而又有“头项强痛,翕翕发热”,却又说明此时患者表证似乎没有完全解决掉,这个时候按照仲景“表证未罢仍图解表证未罢仍图解表”治疗原则或者应该仍从表解,而患者与此同时又存在“心下满,微痛,小便不利”的症状,我们说“无汗”而且“小便不利”,“汗”和“小便”这两个“津液”的运行通路都不见“津液”流通,一方面我们应该考虑是不是此时患者“津液”已经亏损到极致了(可参第59条:大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈),或者是“津液”在体内发生了异常的阻塞,此时患者症状又表现为“心下满、微痛”,由此可以推断符合我们之前的第二种推断,此时体内的“津液”应该有了郁塞,所以“心下”才会“满”且“微痛”的症状!
根据上述的推断后,我们知道此时的主要矛盾在于“水郁”,只要把“水”通开,水(津液)能后正常流动,那么患者就可以自然而然“出汗”、“小便”,只有“阴阳自和”了,病才能得解!
因为是水饮郁结,所以在药证对照上加具有利水化饮的“茯苓、白术”是没有任何问题的,而在“去桂还是留桂”这个问题上,笔者认为此时的主要矛盾在于这个“水郁”,把“水”通开,自然就“表解里和”后出汗、小便利,因为“桂枝”具“外散”、“趋表”的“药势”,似乎与“通利水饮从小便出”(煎煮法后言“小便利则愈”)的大原则有着相悖,所以可以“去桂”,因为“桂枝”温通可以化饮,这与此时的治疗原则似乎也并没有大方向的相背,所以也可以“留桂”,但是笔者认为即使“留桂”,桂枝也要减量,因为要和白术茯苓共用后产生“向下通利”的“药势”,所以绝对不能让桂枝的“辛散”影响了这一原则,这样才能保证“水”从小便出!
《本经》言“白芍”有“逐血痹,利小便”的作用,所以配合白术、茯苓可以使水饮从小便出,所以这里用白芍是没任何问题的,至于有人说其酸寒敛阴与方证不符合确实有些差强人意!
至于“去桂留桂,去芍留芍”更要结合患者实际“脉证”后随证加减,我们学习仲景,也更要尊重临床!
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