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伤寒第28条刍议

2021.06.11 56阅读 评论数 3 4
 

 《伤寒论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
 桂枝去桂加茯苓白术汤
 芍药 三两 甘草 (炙) 二两 生姜 (切) 三两 白术 三两 茯苓 三两 大枣 (擘) 十二枚 
 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝,加茯苓白术。
  这个条文在“去桂”还是“去芍”上有很大争议！各有各的道理，而我们知道我们学习中医，向古今名家学习确实是一种捷径，但是我们不能一味的去搬抄模仿，如果是那样，你即使学的再好也只能说是模仿，永远都不会有所超越，何况每个人在研究经方时都会有不同的感悟，所以我觉得要想真的不受制于人，我们必须先建立出自己对某个问题的基本理解，哪怕你的理解是荒谬的，只要有自己的理解就是好的，再通过看书、临床不断修正、体会，如此反复琢磨研究一定有非常好的提高！



 我先探讨自己对这个条文的理解：首先既然一开始医生就选用服了“桂枝汤”作为治疗方，说明该患者应该是符合“太阳中风证”的大部分表现，而患者服用“桂枝汤”一段时间后症状可能改善并不理想，反而可能出现了类似便秘的症状（太阳汗出不彻，因转属阳明），所以医生又果断的用了“下法”，患者服药后症见：头项强痛，翕翕发热，无汗！乍眼一看，患者从“有汗”变成了“无汗”，而又有“头项强痛，翕翕发热”，却又说明此时患者表证似乎没有完全解决掉，这个时候按照仲景“表证未罢仍图解表证未罢仍图解表”治疗原则或者应该仍从表解，而患者与此同时又存在“心下满，微痛，小便不利”的症状，我们说“无汗”而且“小便不利”，“汗”和“小便”这两个“津液”的运行通路都不见“津液”流通，一方面我们应该考虑是不是此时患者“津液”已经亏损到极致了（可参第59条：大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈），或者是“津液”在体内发生了异常的阻塞，此时患者症状又表现为“心下满、微痛”，由此可以推断符合我们之前的第二种推断，此时体内的“津液”应该有了郁塞，所以“心下”才会“满”且“微痛”的症状！
  根据上述的推断后，我们知道此时的主要矛盾在于“水郁”，只要把“水”通开，水（津液）能后正常流动，那么患者就可以自然而然“出汗”、“小便”，只有“阴阳自和”了，病才能得解！



  因为是水饮郁结，所以在药证对照上加具有利水化饮的“茯苓、白术”是没有任何问题的，而在“去桂还是留桂”这个问题上，笔者认为此时的主要矛盾在于这个“水郁”，把“水”通开，自然就“表解里和”后出汗、小便利，因为“桂枝”具“外散”、“趋表”的“药势”，似乎与“通利水饮从小便出”（煎煮法后言“小便利则愈”）的大原则有着相悖，所以可以“去桂”，因为“桂枝”温通可以化饮，这与此时的治疗原则似乎也并没有大方向的相背，所以也可以“留桂”，但是笔者认为即使“留桂”，桂枝也要减量，因为要和白术茯苓共用后产生“向下通利”的“药势”，所以绝对不能让桂枝的“辛散”影响了这一原则，这样才能保证“水”从小便出！
  《本经》言“白芍”有“逐血痹，利小便”的作用，所以配合白术、茯苓可以使水饮从小便出，所以这里用白芍是没任何问题的，至于有人说其酸寒敛阴与方证不符合确实有些差强人意！
  至于“去桂留桂，去芍留芍”更要结合患者实际“脉证”后随证加减，我们学习仲景，也更要尊重临床！



 （以上仅为个人观点，有不到之处尽请批评指正！）






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