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真心痛（冠心病急性心肌梗死）

一、病名

中医病名：真心痛是指由于心脏本身的病损引起疼痛的一种疾患，多是由于劳累、寒冷、饥饱、情绪刺激等原因所引起的心脉闭塞不通之患，临床以心痛甚，汗出肢冷，口唇青紫为特点，又名心厥。本病相当于西医急性心肌梗死。

西医病名：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；重者可发生心律失常、休克、心力衰竭，属冠心病的严重类型。

二、诊断

1、临床表现特点：

（1）两乳之中，鸠尾之间出现持续性、压榨性及难以忍受的疼痛，休息及含服温通药或硝酸甘油类不易缓解。

（2）心悸、胸闷、气短、乏力、发热、纳呆、呕恶，自汗、烦躁、紫绀、肢沉。严重者倚息不得卧，咳粉红色泡沫状痰，频死感；或四肢厥冷，大汗淋漓，面色苍白或心悸不宁，脉沉弱或脉微欲绝或促、结、代等。

2、发病特点：

起病急骤，病势危重，变化较快，中老年人多见。

3、诱发因素：

情绪激动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度及用力排便。

4、实验室检查：

心电图：分ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死心电图改变。

（1）ST段抬高型心肌梗死心电图变化：病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置，且心电图改变呈动态变化，出现急性缺血，损伤坏死的典型衍变过程。

（2）非ST段抬高型心肌梗死心电图变化：除avR导联外，任何一个或几个导联上J点后0.08S的ST 段压低≥0.1mV ，伴或不伴T 波倒置，在对应导联上无 ST 段抬高，对称性T 波倒置，深度至少达0.1mV ，伴或不伴有 ST 段轻度抬高，至少持续72小时，在两个以上的前壁或下壁导联上，或 I、avL导联上 J点后0.02 S 的 ST段抬高至少0.1 mV，伴有对应导联的 ST 段压低，未形成病理性Q 波。

血清肌钙蛋白增高或心肌酶(CPK,CPK-MB,LDH,AST)增高,有肯定性的心肌酶变化；参考检查项目：白细胞总数，血沉。

具备以上第1、4项，参考2、3项，即可做出该急症的诊断。

三、治疗

（一）治疗原则

1、急则治标：标实指气滞、血瘀、痰凝、寒凝，故以芳香温通，豁痰通络，宣痹通阳为治法。

2、缓则治本：本虚指气血阴阳虚，故以益气养血滋阴，补阳为法。标本兼顾：即通补兼施，达到阴阳平衡，气血得生，气机畅通 ，痰淤除而正气恢复。

（二）急救处理

1、立即进入CCU病室。

2、24小时持续低流量吸氧。

3、实施胸痹心厥护理，如卧床休息，保持情绪稳定，清淡饮食，保持大便通畅，防止褥疮发生，注意生命指征变化。

4、止痛：复律保心口服液（长春中医学院附属医院国家八五攻关课题用药）：祛瘀生新，止悸镇痛，调肝理气，益肾养阴，20-40ml/次 ,日3次，口服。神昏识可鼻饲给药，疼痛不缓解，罂粟碱30mg,日3 次，肌注，或杜冷丁50—100mg肌注。

5、速效救心丸（冰片，川芎等）。活血通脉，10粒/次，日3次舌下含服。

通心络胶囊（人参，水蛭，全蝎等）。益气活血，通络止痛，4粒/次，日3次口服。

复方丹参滴丸（丹参，三七，冰片等）活血化瘀，理气止痛，10粒/次，日3 次舌下含服。

麝香保心丸（麝香、冰片等）芳香温通，益气强心止痛，2粒/次，日3次口服。

6、给予活血化瘀中成药静点：

红花黄色素氯化钠注射液（主要成份为红花黄色素）100ml，日1次静点。

丹红注射液（主要成分丹参、红花），40ml加入5%葡萄糖注射液或等量生理盐水100ml中，日1次静点；

苦碟子注射液（由抱茎苦荬菜组成，主要成份为腺嘌呤核苷、总黄酮）30-50 ml，兑入5%葡萄糖或0.9%生理盐水250 ml中，日1次静点。

上述药物均有扩张冠脉血管，降低血小板聚集力作用，用于心梗急性期，根据病人实际情况任选一种。

7、见有乏力，气短，口干症状者，可给予参麦注射液（由红参，麦冬，五味子组成）50-100 ml 兑人5%葡萄糖或0.9%生理盐水100-250 ml中，日1次静点。

如果病人除乏力，气短外，同时还见有汗多，四肢不温，甚则血压低等症状，用参附注射液（由红参，黑附片提取）20-30 ml 兑入5%葡萄糖或0.9%生理盐水100-250 ml中，日1次静点。

8、根据病人情况选择用药。

通腑泻浊解毒：可用益胃通阻散（长春中医学院附属医院内二科用药）益气，通腹，泻下，10g/次，日3次口服。

麻仁润肠胶囊（由火麻仁、苦杏仁、熟大黄、枳实、厚朴、白芍组成）2-4粒，日3次口服 。

（三）辨证论治

1、痰浊血瘀

主症：心区痞痛不缓解，胀痛彻背，如物之塞，恶心，重则呕吐。

兼症：脘腹胀满，纳呆，烦闷，头晕。

舌脉：舌体肥大有齿痕，舌质淡或隐青，苔白腻，脉弦滑或沉濡而滑。

治法：温阳涤痰，活血化瘀，通络止痛。

方药：瓜蒌薤白半夏汤及丹蛭饮加减。瓜蒌、半夏、薤白、丹参、水蛭、元胡。

2、瘀毒阻络

主症：心前区刺痛难忍，胸痛彻背，口唇爪甲青暗，心烦，口干。

兼症：心悸胸闷，脘胀，易怒。

舌脉：舌红体暗或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉多细数而涩，或促或有雀啄之象。

治法：解毒通络，行气止痛

方药：四妙勇安汤加减。双花、玄参、当归、甘草、瓜蒌、水蛭、红景天、甘松、丹参。

3、气阴（血）两虚，瘀血阻络

主症：心前区闷痛，头晕；

兼症：乏力，气短，口干，心烦，五心烦热，少寐，多梦，腰膝酸软。

舌脉：舌质红绛，少苔或无苔，脉细数或促，代。

治法：益气养阴，通络止痛

方药：左归饮（或生脉饮）合丹蛭饮。生晒参、熟地、枸杞、山芋肉、茯苓、白芍、当归、丹参、水蛭、砂仁。

或生晒参、麦冬、五味子、当归、丹参、水蛭、砂仁。

4、气阳虚弱，痰瘀阻络

主症：心前区隐痛，动则气短；

兼症：胸闷，乏力，纳少，头晕，多梦，汗出，或四肢不温，畏寒；

舌脉：舌体大，舌质暗淡，苔白或厚，脉沉弱无力或结代；

治法：益气温阳，豁痰化瘀，通络止痛

方药：二仙汤合丹蒌饮加减。生晒参、仙茅、仙灵脾、丹参、川芎、水蛭、全蝎、瓜蒌、薤白、砂仁。

兼症：兼气滞者，症见刺痛，痛无定处，原方基础上合用丹参饮加水蛭；兼寒凝者，症见四肢凉，额出冷汗，原方基础上合用四逆散加减。

（四）并病治疗

1、真心痛并心水

主症：喘促 ，倚息不能平卧。

兼症：咳唾粉红色泡沫状痰，濒死感，口唇青紫。

舌脉：脉疾数。

治法：温阳益气，宣肺利水

方药：（1）葶苈大枣泻肺汤合真武汤，或五苓散合真武汤。

（2）头抬高，半卧位或坐位。

（3）吸氧：给经75%酒精湿化吸入。

（4）吗啡10mg皮下注射，意识障碍、休克、阻塞性肺病、支气管哮喘病人慎用。

（5）速尿40mg静脉注射。

（6）氨茶碱0.25g-1g 兑入100ml液体中缓慢静点；

（7）硝普钠静脉滴注，从20μg/分开始，可增加至50μg/分,直到肺水肿缓解，以后逐步停用，可加多巴胺20mg同时静点。

（8）肾上腺皮质激素：地塞米松10mg加5%或10%葡萄糖中静点。因中药治疗胸痹心厥心水疗效不佳，故现多采用中西医结合治疗。

2、真心痛并心悸

主症：心中悸动不宁。

兼症：胸闷，头晕，气短，汗出。

舌脉：促，结，迟，数，或雀啄，屋漏。

治法：益气温阳，滋阴补血，安神止悸。

方药：（1）复律保心平口服液，20 ml，日2次口服或服用参松养心胶囊、黄杨宁片。

（2）参麦注射液60-100 ml 兑入5%葡萄糖或10%葡萄糖或等量生理盐水100-250 ml中，日1次静点。

（3）上药无效时，可配合抗心律失常西药同用。

（4）服“养心汤”《医方集解》或“炙甘草汤”《伤寒论》

3、真心痛并心脱

主症；面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠，重者神识昏迷。

兼症：四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿。

舌脉：脉疾数无力或脉微欲绝。

治法：回阳救逆，益气固脱。

方药：（1）独参汤灌服。

（2）参附注射液30 ml，加5%葡萄糖注射液20ml静脉推注，每15分钟可重复1次，直至血压回升，四肢转暖，改用参附注射液100ml加5%葡萄糖注射液100ml-250ml维持静脉滴注，病情稳定后，参附注射液100ml 加入5%葡萄糖注射液500 ml中，日1次静点，维持血压。

（3） 参麦注射液100ml 兑入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，病情反复可重复使用。

（4）必要时加用西药升压药。

四、难点分析

1、本病起病急骤、病情危重、疼痛剧烈，单纯中药止痛效果尚待提高、且疗效缓慢。

2、对于急性心肌梗死合并严重并发症时，如：心力衰竭、心源性休克时单纯中药疗效有限，且起效较缓，此时多需要采用中西医结合的方法治疗。

3、介入后再狭窄及无复流问题：冠脉介入治疗无疑已成为目前治疗冠心病急性心肌梗死的重要手段，但是介入后再狭窄、再灌注损伤、无复流等新问题也随之而来，中药对于解决上述问题已取得一定成绩，但仍需进一步深入研究。

五、疗效评价

真心痛属内科急、危、重症。我科从多年的临床研究中观察，认为本病的病机关键责之于“本虚标实”。本虚者，因年迈体衰，先天禀赋不足，情志所伤，劳逸失调引起的心之阴阳气血不足；标实者，情志刺激，膏粱厚味，寒邪引起气滞、血瘀、痰阻、寒凝等病理产物阻塞心之脉络。对病因病机的认识上更加深入。本病的病机关键是心脉闭塞，而心脉闭塞的主要原因除痰瘀外，还有毒。痰瘀毒三大病理产物产生的基础则责之于本虚。本虚的原因是由于年迈体衰，先天禀赋不足，情志所伤，劳逸失调引起的心之阴阳气血不足。而心之阴阳气血不足的关键是由肝肾功能失调，由于肝疏泄失职及肾阴阳固根蒸化失常，导致津液、血液运物传化失常，津聚而为痰，痰阻于络而为瘀。同时肝疏泄失职，使水谷不能传化气血而为脂为膏，脂膏聚于脉道，使脉道不畅，痰瘀互结而毒生。痰浊血瘀阻碍于心脉，营气不畅而生毒，毒伤心络、毛脉，致痰、瘀、毒互结，营气不利，逆于肉理，逆则心之肌核病变，血液稽留，为肿为毒，心脉闭塞而发。现代研究已经证实肝肾亏虚的病人存在着脂代谢异常、动脉硬化程度较重等客观指标。心肌坏死的关键是由于心肌缺血，由于缺血而产生自由基，细胞毒，使蛋白质、核酸及脂质发生有害改变，同时缺血的代谢产物又对微血管发生损害，最终导致心肌不可逆性坏死。

根据本病的病机特点，我们提出“调整肝肾以治心”的学术观点，并以此为理论根据，创立了“复律保心平口服液”的新处方，以此治疗急性心肌梗死，在减少急性心肌梗死病人心律失常的发病率，减轻心痛程度，降低病死率等方面收到满意疗效，以此为基础，我们形成了治疗急性心有梗死抢救常规，并承担国家级课题“急性心梗（非溶栓者）抢救常规新方案的研究”。随着课题的开展及研究的深入，逐渐对诊疗规范进行了修改及补充，并加以完善。

六、方案优化说明

2011年我疗区收治真心痛（冠心病急性心肌梗死）患者46例，其中位于时间窗内适合溶栓者6例，拒绝PCI术后行中医辨证治疗者40例，好转临床痊愈出院患者共43例，3例患者因梗后心衰，并发心脏骤停临床死亡，好转率为93.48%，取得了较好的疗效。

本诊疗规范较2011年版本的优化主要体现在以下两方面：

1、结合以往一年中救治急性心肌梗死患者的临床经验，为提高疗效，提高年轻医师的诊治能力，精简了原方案中口服及静点成药的种类，更利于掌握，提高疗效。

2、此次优化重点在于根据临床辨证，对中医证型进行了优化，结合“毒损心络”理论，创新性的总结出瘀毒阻络证，丰富和完善了真心痛中实证的诊断及治疗，同时将临床上较少见到证型归入兼症范畴，便于临床掌握及提高辨证的准确性。

2011年我疗区收治真心痛（冠心病急性心肌梗死）患者46例，其中位于时间窗内适合溶栓者6例，拒绝PCI术后行中医辨证治疗者40例，好转临床痊愈出院患者共43例，3例患者因梗后心衰，并发心脏骤停临床死亡，好转率为93.48%，取得了较好的疗效。