汇聚专业 弘扬国医

第二案 李某溶血性尿毒症案
（原载于《麻瑞亭治验续集·附篇》）
李某，男，7岁，西安市人，1997 年5月28 日初诊。其母代诉：1994 年 11 月中旬起，患儿颜面浮肿，继而面色发黄，尿少不利，色如浓茶，恶心呕吐。赴西安市某医院求治，诊断：急性甲肝，服药(药名不详)未见好转。3天后赴西安市儿童医院求治，诊断：急性肾炎，服药(药名不详)仍未见好转，患儿时昏睡，呼之能醒。11月24日又赴西京医院求治，诊断：①急性溶血性贫血、②溶血尿毒性综合征待排、③急进性肾炎，收住院治疗。经输血、输液、激素及对症药物治疗1月余，病情好转，12月30日出院。出院诊断：溶血尿毒性综合征，继续门诊治疗，时好时差。
本月19日起，患儿面黄加重，纳差疲困，尿少不利、色如浓茶。日尿量500ml左右，有时呕吐。21日赴西京医院求治，蛋白(+++)，红细胞(+++)，尿胆原(++)，尿素氮(++)，血色素4g。诊断：溶血性尿毒症，收住院治疗。经用氢化可的松100mg(3天量)、速尿、能量合剂、洗涤红细胞200mL(分两次输入)及对症药物治疗，未见明显好转，患儿被迫休学。症见患儿面色淡黄，欠光泽，双下睑中度肿胀如卧蚕，色稍青，不欲睁眼，头颈偏倾，无力挺直，面容疲困，语声低微，腿不肿，腹平软，无压痛，双侧扁桃体肿大如蚕豆，色深红，无脓点。问饮食起居，其母曰：纳差，时呕吐，眠差梦惊，汗多咽干，尿不利，色深红，日尿量不足600mL。脉细濡、稍促、关寸大，舌苔淡薄黄、稍腻。
诊断：血虚、肾病。
治则：健脾温肾，补血止血，利尿通淋。
处方：云茯苓10g，建泽泻10g，炒赤芍10g，生地炭10g，上肉桂2g，广陈皮10g，天花粉10g，法半夏6g，炒杜仲 15g，炒蒲黄15g，柏子仁10g，北沙参20，白蔻仁4g，汉防己4g，车前草10g，冬葵子15g，夏枯草12g，川续断15g，炒芡实20g，炒山药10g，焦山栀3g，鹿角胶10g（烊化），7剂，日1剂，水煎温服。
6月4日二诊：其母代诉：药后呕吐已止，胃口已开，纳食知香，睡眠安稳，梦惊已除，尿已利，色淡黄，日尿量800-900ml，大便稍干，精神、面色好转，头颈已能挺直，两目有神，问之即答，语声如常童，双下睑稍肿胀，色青减轻，双侧扁桃体仍肿大，无脓点，色淡红。西京医院今晨查尿：蛋白(+)，红细胞(士)。脉细濡、稍促、关寸较大，舌苔白薄、舌质淡红、稍腻。上方改生地炭为当归身6g，加炒麻仁6，7剂，日1剂，水煎温服。
6月11 日三诊：患儿已能下地走动，自持病历走入诊室。其母代诉：药后诸症明显减轻，尿利，色淡黄，日尿量1000-1200ml，近两天大便较稀，腹不痛，面色已现红润，有光泽，言语清晰有力，双侧扁桃体仍肿大，无脓点，色淡红。今晨西京医院查尿：阴性，血色素 8g。脉细濡、稍促、关寸大，舌苔白薄、舌质淡红。5月28日方改生地炭为当归身6g，加赤石脂10g，7剂，日1剂，水煎温服。
6月18日四诊：其母代诉：6月12 日出院。睡眠、纳食均佳，尿色淡黄，日尿量1200mL以上，睡眠汗多，面色红润，有光泽，双下脸稍肿胀，其他无明显不适。脉细濡、稍滑、关寸较大，舌苔白薄、舌质淡红。5月28日方改生地炭为当归身6g，加赤石脂10g、生龙骨10g、茅根炭10g，7剂，日1剂，水煎温服。
10月22 日来诊：患儿近4个月来，共服5月28 日方加减92剂，尿量、颜色均正常，面色红润，精神充旺，双侧扁桃体已缩小如黄豆大，双下睑微肿胀，色已正常，其他无明显不适。9月份起已复学，成绩良好。脉细濡、关寸较大，舌苔白薄、舌质淡红。5月28日方改生地炭为当归身10g，7剂，日1剂，水煎温服。
其后两年，春秋季节变更时，服上方数剂，以防复发。感冒过两次，均系低烧，查尿阴性，服银翘解毒丸即愈。现身体健康，已大学毕业数年，先在广州工作，后赴美国学习工作。
1、解析：血淋与癃闭都为本案第一诊断，因其急重程度相等，故治疗时需兼顾而并行。病机为脾虚肾寒，精血不藏，膀胱热涩。治需健脾温肾，补血止血，利尿通淋。方中云茯苓、建泽泻健脾利湿，广陈皮、法半夏、北沙参、白蔻仁行气温胃降逆，炒赤芍、生地炭润燥补血复脉，天花粉、炒山药清热补肺生津，柏子仁养心安神，炒杜仲温肾潜阳，炒蒲黄、川续断、夏枯草补肾化瘀止血，汉防己、车前草、冬葵子、焦山栀清热通淋消水肿，炒芡实固精止遗，上肉桂温暖中下，鹿角胶益精填髓，补血止血。服药七剂后尿血及蛋白渐少（查看尿检指标），诸症好转，即变生地炭为当归身，加强补血之力，直至治疗完毕。本案病机为脾肾湿寒，膀胱热涩，治疗偏重温脾肾，清热涩。对此寒热病机需稍作说明。平人无病之时，相火随膀胱经下行，涵于癸水肾脏，故癸水常温而壬水常寒。癸水温则生肝木，脾气健则达肝气。肝木之气升发条达则疏泄有度，前后二阴启闭正常，二便通利。水寒土湿，肝脾郁陷，木郁风生，疏泄之令行于水脏，相火不藏，泄于膀胱，则标见膀胱热涩而本为脾肾湿寒。相火一泄，君火亦动，肺胃不降，胆木上逆，君相火炎，水源崩溃，此为本病病机，亦绝大部分内伤杂病之病机。悟得此理，方可称得摸到黄元御医学门墙，窥见门径耳。
2、后记：孙老讲解①关于方中用肉桂不用桂枝的问题。少量肉桂有温肾祛寒的作用，治疗水寒木枯，木气不达，切中病机。桂枝辛温，走窜力强，且偏行经络体表，性动善行，内伤杂病多不用桂枝，嫌其升散通行之性迅利而不驯。麻老临证中除用肉桂之外，还用桂枝木，即桂枝去外皮后所留之木芯，取其行而有制，以求两全。孙老临证也多不用桂枝。临证需用桂枝时，亦须有相应之药品为之佐助。②方中鹿角胶的问题。鹿角胶、龟板胶、阿胶均为胶类补剂，然作用不同。阿胶多用于止血，龟板胶滋阴清热凉血，鹿角胶微温而补血生血。若以阴阳分类，阿胶、龟板胶属阴，鹿角胶属阳，临证需区别使用。孙老在讲授本案的过程中，还特别指出本门脉诊的要点：脉的细濡之象是对应肾脏和脾脏的脉象，其中细为肾脉，濡为脾脉，脉滞为气滞，脉涩为血瘀，稍滞涩为气血运行状态略微迟滞，即功能稍弱，为常态。麻老谓：“平脉，系指脉象和平，人无疾病之脉，亦即细濡之脉。”（《麻瑞亭治验集》）而弦、芤、迟、弱等脉则均为病脉，当根据脉位、脉形、脉的有力无力以及病因、病情和治疗的演变等综合分析判断病机。滞脉和浑脉的脉形机理均为麻老所独创，其中滞脉为气滞不降之脉，现于寸关，其行壅滞不利，其象似涩，属阳，主气滞不降。关尺壅滞不利之脉为气积而不升，主肝、脾、肾三脏之气郁塞不升，提示有清阳下陷之患。《四圣心源》中，气滞对应有下气汤，治气滞在胸膈右肋之证，相对应的方剂是达郁汤，治气积在脐腹左胁之证，均为气机的升降失常，病原皆在脾胃中气。升降一旦失常，上则君相火动，泻而不藏，浊气壅滞，症状多热，下则一阳沦陷，生意幽沦，一派寒象，水寒土湿，肝脾郁陷，木郁风动，强作疏泄，相火不藏，癸水失温，膀胱热涩，而现癃闭，肾寒不藏，则病遗泄滑精，他如淋沥、痔瘘、下血、崩漏诸症皆可发作。究其根原，同为脾土不健，肝失条达，肾不藏精，相火陷泄。人身之火，但宜藏而不宜泄，藏而为生机之源，泄则为元气之贼。麻老谓“木为中气之贼”、“肝为五脏之贼”，即肝木以敷舒条畅为生机，郁怒为盗贼，其义甚精。人身只宜有元气，不宜见火气，故《脾胃论》中谓之“火与元气不两立，一胜则一负。”君相二火藏为温化，泄为戕贼。桂枝遂木之性，冲动稍过则风起，而水不能藏矣。无怪麻老和孙老甚忌桂枝之用，其中自有不言而明之医学思想存焉。西安侍诊之时，多次在门诊遇到患者母亲，得知昔日之小患者目前已在美国求学深造及工作，并通过视频连线向孙老问候，其优秀可知。