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每个患者我一般都会记录电子病历

2022.09.22 851阅读 评论数 1 3
每个患者我一般都会记录电子病历
最近因为疫情，很多人都居家了，有些慢性病或需调理身体的患者朋友，就找我网诊。这个时候，我的电子病历就发挥很大作用了。
基本上，每个找我看过中医的患者，我都会记录比较详细的病历。因为中医看病，需要四诊合参，问的内容比较多，有时候甚至感觉比较细，但是没有办法，尤其是初诊的患者，花费的时间更多，复诊的话，还稍微好一些。有些初诊的患者，因为病情复杂，病程比较久，甚至几十年，需要详细询问的情况就非常多了。时间甚至半个多小时，所以我也不断和我的患者说，就诊预约陈医生，务必提前联系，方便就诊。我一直主张，看中医还是预约为好，大家都可以节省宝贵的时间。

举例，具体来说，吃饭睡觉大小便，再细分来说，睡觉，是难入睡，还是容易醒，还是醒来的早，醒来后能否入睡，做不做梦，做的噩梦还是普通的梦……都有不同的诊断意义。再比如，出汗异常的问题，细问来说，汗是怎么出的，上半身还是下半身，脖子以上还是脑门，左侧一半还是右侧一半，出的汗粘的还是清冷的，汗的颜色，黄？黑？……不记录根本记不住，患者也记不住。比如最常见的，大便问题，大便粘厕所吗，难冲吗？大便硬是先硬后软，还是整条都是硬的，有些患者自己都忘记了观察。所以这个时候，医生又需要交待患者，平时怎么观察情况，下次复诊的时候问起来才不会一问三不知，或者回答问题模棱两可。对于一些老年人，更是需要交待陪同的家属。这些，都是医生需要做的。
虽然刚开始会辛苦一点，但是对于患者复诊，或者病案复盘演练总结，作用就非常大了。这样不论我在哪里，或患者在哪里，都可以打开我的优盘，查看我的资料。有些患者隔开五六年再次找我看诊，还能够看到之前的病历。这样，对于疾病的流程和变化心中也更有大概印象。比如现在是2022年，可能2017年找我看过病，我一看病历就大概治疗了。

比如这个老病人，是个干瘦的老人家，没有胃口，睡觉也不好。没有力气。陆陆续续服药三四十包。效果就出来了。用的方子也比较简单，生地，石斛，茯苓，黄芪，玉竹，百合之类的。如果我没有记录电子病历，那基本就不可能知道了，尤其变化情况。如果我不在医院，那么很多细节的东西，仅仅看处方是看不出来的。有些患者，之前看过疾病，有些情况自己都忘记了。一问才知道也改善了。
再比如这个患者，看的失眠。也是看了很多次。病吗？有难有易，有短疗程，有长疗程。很多常常就有肝的问题。这个肝不仅仅包括器质性的问题，也包括了功能性问题，比如脾气暴躁，生闷气。也有些脾胃问题，胃不和则卧不安。等等。很多原因。
我通过翻阅用的方子，还有每次的记录，就可以总结很多东西。那么，看一个病人，就相当于看了10个病人，经验的积累也是非常迅速的。中医学习，有间接经验，也有直接经验，都是需要自己不断摸索的。关键区别就是能够用有限的时间，获得数倍的经验心得。古往今来，每个优秀的中医都是这样过来的。
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