顽固性呃逆

2024.09.17 617阅读 评论数 3 9

“呃---呃---”脾胃病门诊迎来一位不速之客。蒋先生是一位年过六旬的长者,体型瘦长,皮肤黝黑,面容略显憔悴,右手按压右侧腹部,不时发生几声清脆的呃逆声,详细了解病情后得知饱受呃逆困扰,具体情况为蒋先生自2016年起则出现间歇性呃逆不适,但症状轻微,稍服用重镇降逆中药及针灸等即可恢复正常,至2018年呃逆较前明显加重,医予寒凉及矿物类药物8个月及针灸治疗未见好转,反而病情急剧加重,严重时常常连续呃逆5天5夜,然后暂缓5天左右,症状再次发作,据家属补充其发作时可谓“地动山摇”,呃逆时会带动床一起摇晃,数年来一直饱受呃逆的折磨。既往有胆囊炎病史并与2020年12月行膀胱肿瘤术后造瘘。就诊时症状为呃逆频发,自觉有气自脐下上冲至咽喉,反酸烧心,无恶心呕吐,心慌胸闷不明显,小便频数,色清,平素恶寒明显,舌体胖大,苔白腻,脉弦。心中暗自思忖这不就是奔豚证的典型表现嘛,首先想到奔豚汤,但奔豚汤适用于偏热性者。“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”“发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。考虑久服苦寒重镇重伤人身之阳气,加之膀胱肿瘤术后造瘘其气血阴阳均不足,结合黄煌经方理论患者体瘦长、舌胖大、脉弦,与苓桂术甘汤方证相吻合,然患者阳虚症状明显,遂加附子、干姜温阳化饮,胃气上逆明显加代赭石降逆,加大枣和中健脾胃。处方:           
白茯苓15g    桂  枝10g    生白术15g   炙甘草9g 
党 参15g    附  子6g     干 姜5g   赭石15g
泽 泻10g    大  枣15g 
7剂,每日1剂水煎360ml,早晚2次饭后温服。
蒋先生2月后我门诊复诊,脸上愁容亦减轻大半,诉服药后呃逆等症状逐渐减轻,遂门诊抄方,或上方守方续服或加稍加数味,目前呃逆发作的次数及程度较前均明显改善,严重时隔7-8天发作两天,仅有轻微呃逆,但目前口干口苦口臭明显,舌红苔黄腻,考虑患者上热下寒,症状反复发作,病久渐入厥阴,“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。同时结合舌红苔黄腻,水热互结,遂拟乌梅丸合猪苓汤加减,以清上温下,泻热逐水,处方:
制乌梅20g     细  辛3g     肉  桂2g   黄 连5g
黄 柏10g     当  归15g     党  参15g   花 椒6g
附 子6g     猪  苓10g     白茯苓15g   泽 泻10g 
六一散10g
7剂,每日1剂水煎360ml,早晚2次饭后温服。  


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