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2023.05.01 828阅读 评论数 6 27
脂肪肝赵某，女，63 岁。2022年12 月25 日初诊。主诉：肝区胀闷不适2 月余，加重1 周。现病史：患者1 个月前在当地医院体检发现脂肪肝，自述近来肝区胀闷不适感明显加重，纳差，食后腹胀明显，每因情志不畅时肝区胀闷明显加重，伴呃逆、矢气频作。患者小便正常，大便稀溏不成形，睡眠尚可，时有眼干等非典型表现。既往史：右肩肩周炎病史10 余年，骨质疏松10 余年。查体：患者形体偏胖，肝区无压痛，叩击时轻微疼痛，墨菲征阴性。舌质暗，舌体胖大，苔白稍腻，脉沉尺弱。辅助检查：肝功能：ALT 50U/L，AST 23U/L；血脂：TC 6.21mmol/L，TG 2.01mmol/L；彩超：中度脂肪肝，胆囊结石（0.2cm）。中医诊断：胁痛（肝郁脾虚）。西医诊断：脂肪肝。中医辨证辨病依据：本患属中医 “胁痛” 范畴，而脂肪肝一病又与中医 “肝癖” 相同。中医认为，胁痛皆因肝络失和、不通则痛，实为有形之邪阻滞所致。本病病位在肝，与气、血关系密切，气滞与血瘀均可导致胁痛的发生。同时，肝脾同属中焦，而肝木有赖于脾土的滋养，因此，脾胃功能也影响着肝的生理功能。本患虽病位在肝，但其腹胀、便溏、舌体胖大、苔白稍腻等症状多为脾虚湿盛之表象，故治疗上应着手于调理脾胃。卢师认为，脂肪肝的根本在于脾胃功能的失调，水谷膏脂运化不利，停聚中焦而生痰，日久则气机郁滞，影响肝脏的疏泄功能。因此，治此病应着重健脾祛湿、行气开郁。【膏方】太子参200 克，丹参150 克，陈皮100 克，厚朴150 克，茯苓200克，泽泻200 克，山楂300 克，红曲60 克，女贞子200 克，覆盆子200 克，车前子200 克，附子150 克，当归150 克，生地200 克，白术100 克，苍术100 克，竹茹200 克，旋覆花200 克，代赭石200 克，鸡内金200 克，枸杞子200 克，阿胶200 克，糖醇300 克，黄酒500 毫升。给予膏方一料，每日3 次，每次10 克，白开水冲服即可。嘱患者服药期间，忌辛辣刺激性食物，低脂饮食，1 个月后复诊。【二诊】2023 年2 月6 日：患者自述服药后胁痛、腹胀症状明显好转，大便基本成形，每日1 次，仍时有呃逆、矢气，但较前明显减轻。患者近期因工作劳累出现手脚麻木、颈项强硬不适等颈椎病症状，同时有自汗、恶风的表现，患者要求继服膏方。舌质偏暗，苔白，脉滑。【膏方】生黄芪200 克，防风150 克，白术150 克，苍术150 克，太子参150克，法半夏100 克，陈皮150 克，川芎150 克，赤芍200 克，柴胡150 克，香附150 克，枳壳150 克，茯苓200 克，茯神200 克，枸杞子200 克，决明子200 克，菊花200 克，红曲60 克，阿胶150 克，木糖醇300 克，黄酒500 毫升。每日3 次，每次10 克，白开水冲服即可。嘱患者服药期间，忌辛辣刺激性食物、避风寒，1 个月后复诊。【三诊】患者自述症状基本痊愈，嘱其定期复查肝功能、血脂，低脂饮食，加强锻炼。【按语】首诊结合患者症状，给予平胃散合旋覆代赭汤加减，既消胀除满又降逆化痰，针对患者胀闷不适、呃逆不止的症状进行针对性治疗。同时，加用泽泻、红曲、山楂、车前子四药以降脂化浊、和胃消胀、利湿行水；患者舌质偏暗且形体肥胖，卢秉久教授认为，该患除肝郁脾虚外，其肾阳亦不足，无力温煦水湿，因此，加入女贞子、覆盆子、枸杞子、附子以调补肾之阴阳，助其蒸腾之力；丹参、当归既养血和络，又能活血利水道，助其他诸药行水之力。多管齐下，1个月后收效显著。在二诊时，患者胁痛、呃逆、腹胀等症状较前明显好转，但气机仍未顺畅，肝脾之气依旧需要不断调和，同时，患者因劳累出现自汗、恶风等卫表虚弱症状，故去首方中重镇之旋覆代赭汤，以玉屏风散合二陈汤为主，同时，加入柴胡、枳壳、香附等疏肝行气之药。与首诊时相比，患者此时脾胃之气较前明显增强，脾气充实则可疏肝行气，如脾气虚弱，过于疏肝则易损伤脾胃之气，其余方药均延续首方应用。三诊患者症状皆除，此时应及时停药。
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