云医案:急性重症胰腺炎经方辨治

2023.03.22 1023阅读 评论数 20 50


患者于×,男,54岁。江西省鄱阳县某镇卫生院行政干部。2023年3月13日中午餐后,上腹部突发疼痛,持续不缓解,在本卫生院应用654一2等药静脉点滴治疗,未见好转,彻夜难眠,其后逐渐转为剧痛,持续性疼痛20余小时,转入鄱阳县东湖医院治疗。

3月14日,患者呈痛苦面容,诉上腹部剧烈疼痛持续不缓解,触诊上腹部压痛明显,腹肌稍紧,可触及上腹部横形板结状硬块,无明显反跳痛,下腹软,麦氏点无压痛,结肠充气试验阴性,腹部可闻及肠鸣音亢进。口干口苦,大便未解,舌质淡红,苔黄厚腻有裂纹,脉洪大。




追问病史,患者既往有糖尿病史,行胰岛素治疗。近3日有暴饮暴食饮酒史。急行上腹部CT扫描,血淀粉酶,血糖等检查。CT见胰腺肿大有渗出液,血液检查因血标本油脂太浓,无法检测,改尿淀粉酶检查。结果诊断:急性重症胰腺炎,糖尿病酮症。





西医治疗:禁食禁饮,奥曲肽0.1mgq8h皮下注射,胰岛素10u皮下注射,奥美拉唑,头孢塞肟钠等维生素,氯化钾放入液体共4500毫升静脉点滴治疗,症状未缓解。



3月15日8时,中医会诊

刻诊:患者中上腹部疼痛不见缓解,胀痛难忍,痛及两肋,上腹部压痛(十十十),伴恶心呕吐,未呕出胃容物,身有热并全身疼痛,大便未解未排气,小便短少,口干口苦,舌质淡苔黄厚腻有裂纹,脉洪大。西医按原计划治疗,不同意中药治疗,理由是需要严格禁食禁饮,喝中药就没禁饮。



中医辨治:

此为肠胃热结证。中上腹疼痛、痛而拒按、口苦而干、脘腹胀满、胸胁苦满,烦热,大便未解、小便短黄、舌质淡、苔黄厚腻有裂纹,当通腑泻热、行气止痛,用大承气汤合大柴胡汤加减主之,配合西药治疗。



处方:

白芍15g、大黄10g、芒硝10g、川厚朴24g、枳实12g、柴胡9g、黄芩9g、木香6g、元胡15g。颗粒剂冲服。

二诊:下午6时,服药一剂两次,患者肛门有排气,疼痛稍减,仍疼痛,未解大便。嘱原方再服一次(半剂)。

三诊:3月16日8时查房:患者于昨日晚上8时解大便,大便硬结,臭秽难闻,10时解水泻便一次,于今日凌晨1时又解黄色水泻便,便后无腹胀,剧痛消失,洗浴更衣,夜能安睡至晨。

通则停服中药,腹痛诸症皆除,继用西药点滴,18日已进流汁。21日CT复查胰腺恢复良好,痊愈出院。

【按语】

此病证为急腹实证。急腹症是以急性腹痛为主要症状的腹腔器官急性疾病的总称,临床以痛、胀、吐、闭、炎为主要特点。治疗急腹症,许多人想到的是挂吊瓶,或者是开刀手术,往往疏忽了经方治疗方法。本病急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症,临床以痛、胀、吐、闭、炎为主。发病时既有口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食的少阳证,又有痞、满、燥、实的阳明证,所以从少阳阳明合病立论,而代表方剂首选治疗少阳阳明合病的大柴胡汤为主进行治疗,并在此基础上加减方剂。本病阳明证重,故合用大承气汤,力除燥实痞满。

本案选大柴胡汤方,为表里双解剂,具有和解少阳,内泻热结之功效。主治少阳阳明合病。往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,按之心下满痛,大便不解,舌淡苔黄厚腻,脉洪大有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等病。合用大承气汤为急症急治,若阳明腑实重证当下未下,坐失良机,则易病情加剧,会出现目不识人、循衣摸床、微喘直视等中毒综合症,传变邪热炽盛,热极津竭,内灼真阴,精血将亡,致心神无主,肺失清肃的危重症。患者脉弦洪大有力,为阴气未至全竭,胃气犹存,尚有生机,救治之法,故亦当急下存阴,合大承气汤亦有此意。此属阳明腑实重证,故治用大承气汤峻下燥结,荡涤实热,其病可愈。服后大便通利,则停止服药,以免过剂伤正。

急腹症辨别虚实及为重要。此病例辨治之时同行有异议:病者合并糖尿病酮症,身体消瘦,恐犯“虚虚实实”之戒?

急腹症表现为腑气不通、腹胀、便闭、高热等,多为阳明腑实证,但知治病首当分清虚实,虚者当补,实者当消。急腹症可从以下三方面判断虚实:

①通过中医主症、舌脉判断虚实;②结合病史判断,病程略长,有过用苦寒攻下剂不效者多为虚;③结合西医检体,若听诊肠鸣音亢进者当辨为实,听诊肠鸣音减弱甚至消失者当辨为虚。这是把西医的诊断手段作为中医辨证的依据,是真正意义的中西医结合。

腑气不通之证,肠鸣音亢进者多可通泻,肠鸣音减弱或消失者多宜温补。对虚性急腹症,采用的治法是“塞因塞用”,是以补开塞。其虚者乃病后气阴两伤、脾胃虚弱之象,故以健脾益气法治之,使脾气健运,胃肠功能恢复正常,则腹胀自消,大便自通。临床上引起腑气不通的原因很多,但不外乎虚实两端,治疗大法截然不同,临证时要审因论治,知守善变,不可一味攻下通腑,则必犯虚虚之戒。实质上仍是宗于“辨证论治,治病求本”之旨。

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